第四章 中医损伤分类及辩证诊断

第一节 损伤分类

损伤的种类、形式、轻重等，各不相同。根据外力的方向、大小、性质、时间及机体的抗御能力，其病变机制具有很大的差异。从中医学角度，可以分为以下几个方面。

一、按损伤部位分类

1.内伤

一般较严重，伤气血，伤精津，伤脏腑，伤经络。气血运行于全身，周流不息，外而滋养皮肉筋骨，内而灌概五脏六腑并影响经络。因此，内伤一般均较重，会影响到全身各个系统的正常生理功能，而导致平衡失调，甚或危及生命。

2.外伤

主要为筋骨、皮肉受损。骨折、脱位、韧带、肌腱、筋膜、关节囊、滑囊、血管及神经等软组织，均概括于外伤之内。根据外力的形式、方向、大小而造成不同程度及性质的损伤，影响局部功能，产生疼痛、肿胀及各种异常，严重者可能影响机体各个系统的生理功能。

3.内伤及外伤的相互关系

一般内伤较重，会影响全身。外伤局部症状较明显。

中医的理论认为，二者间存在相对平衡、相互依存、相互制约的关系，从而维持正常的生理平衡状态。人体损伤虽有内伤及外伤之分，但从观察中可见外伤虽多限于皮肉筋骨，但同样可能影响到气血、脏腑及经络的生理功能，而形成全身反应。正如《正体类要·序》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确指出了外伤与内损之间，存在着极为密切的相互影响的关系。因此在治疗过程中，必须注意到外伤皮肉、筋骨后，会导致气血不畅，经络阻塞，津血亏损或瘀血邪毒由表入里，而形成内伤。同理，由于脏腑不和，由里达表，也会因经络、气血、津液等的病理改变，而导致皮肉、筋骨受累。如病后康复期，过度疲劳等，全身情况欠佳时，投入强度较大的训练或比赛，其损伤发病率会明显增高。

二、按损伤时间分类

1.新伤

凡受伤后未超过两周者均属新伤。骨折后软组织损伤较为严重，局部有明显肿胀、张力性水泡或创面较大、不易处理者，均可在7～10天（最多不超两周）内，临时固定。待局部损伤好转后，尚可对骨折进行手法整复与固定。

2.陈伤

凡损伤超过两周以上者，均为陈旧性损伤，宜按慢性损伤处理。

三、按皮肤完整情况分类

1.闭合性伤

损伤后皮肤完整，骨折或脱臼不与外界及脏器贯通者，称为闭合性损伤。除骨改变外，尚可合并关节、关节囊、韧带、肌肉、肌腱、腱鞘、滑膜、软骨、血管以及神经等组织损伤。有时亦可合并各脏器的急、慢性挫伤、甚至破裂等病理改变，均不与外界贯通。

2.开放性伤

凡皮肤出现不同程度破裂，骨折及软组织破损与外界相通者，均称之为开放性损伤。此类损伤局部应尽量即时给以止血、清创、防止继发感染。严重者合并内脏损伤时，必须分秒必争的抢救生命在先。根据患者生命五大指征，给以积极有效的急救与正确合理转运措施，急速转至条件好的医院救治。

四、按损伤组织种类分类

1.单纯伤

单纯的伤皮、伤筋、伤肉等。主要表现为单一组织局限性损伤，根据外力情况亦有轻、重之分。

2.复合伤

两种以上的组织联合损伤，脱臼的同时伴有骨折及血管损伤，骨折的同时伴有韧带及神经等联合损伤。如：膝关节可能出现单纯骨损伤、韧带损伤、半月板损伤，同时亦可能形成半月板、十字韧带及侧副韧带的联合损伤，称为膝的三联症，更为严重的是形成五联症（神经、血管、骨、软骨及韧带等联合损伤）。如内脏损伤，应尽早确诊，分秒必争地采取抢救措施。医生们要高度警惕，以防因误诊及漏诊而造成恶性后果。

五、按病因分类

病因对损伤起着极为重要的作用。中医历来对骨伤的病因都较为重视，既考虑局部情况，同时又不忽视机体的内在因素。正如《明·王履》里记载：“有病因，有病名，有病形，辩其因，解其名，察其形，三者俱当，始可言治矣。”损伤可分为外因和内因。

1.外力的作用

损伤均离不开各种不同形式、性质、大小及不同方向的力。同时要因人而异，在相同的外力作用于不同的机体时，其产生结果也存在较大的差别。中医认为各种形式不同的外力：跌打、撞击、坠落、扭闪、负重、挤压、锐器伤、劳损等都可造成不同程度的外伤。

外力的形式在临床中可分为直接暴力、间接暴力（亦称传导暴力）、牵拉暴力、扭转暴力及反复超越生理正常范围的劳损性外力。正如《素问·宜明五气》里记载：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”既说明了造成损伤不同的外力形式，又指出人体应适当的“动”，但又不可过劳。与现代运动保健学亦相吻合，“生命在于运动”，更确切的说应当是生命在于“合理的”运动。运动量及运动方式极为重要，锻练合理达到强身健体的目的，练的力度不足及过量均会出现相反的后果。如果没有科学的训练方案，非但保证不了体质的增强，并可能发生各种损伤，对运动员来讲此点更为关键。

直接暴力及传导暴力可能导致骨折、脱臼及各种软组织损伤。但作用于颅骨、胸肋及腰腹等部位的直接暴力，除可能造成骨质损伤外，更可能导致危重的颅内出血及内脏损伤。如同样的传导暴力，作用在脊柱可能导致脊髓损伤的恶性后果；过强的股四头肌牵拉，可能造成近端髂前上棘撕脱骨折及远端的胫骨结节撕脱；前臂屈肌群的猛烈收缩，可能导致近端内上髁的撕脱骨折；肩关节超常范围的反复活动磨损，可能形成肩袖损伤及肱二头肌腱鞘炎或腱断裂；过度的跑跳可能造成胫、腓骨疲劳性骨膜炎及骨折。因此，要循序渐进，按照力量递增的科学的运动方法，是防止外伤的前提。

2.六淫的影响

外感六淫是损伤的重要外因之一。风、寒、湿、暑、燥、火是自然界的6种不同的气候变化，春季多风邪，夏季多暑邪，秋季多燥邪，冬季多寒邪，所有的邪气各有差异，可直接影响到组织活动。如在寒冷的环境中，准备活动时间一定要相应地加长，才能使局部达到竞技状态，恢复原有的条件反射；酷热的夏季，燥火上阳，导致急燥及疲劳，容易出现急性意外损伤或中暑；严寒的侵袭对关节、筋膜及慢性损伤均构成一定不利因素，会导致疼痛加重，动作完成受影响。

3.继发感染

外伤后再受感染，病毒乘虚而入，淤而化热，热盛肉腐，腐骨成浓，浓毒不泄，蚀筋破骨，则意味着损伤后引起局部继发感染。红、肿、热、痛，如不及时采取措施，可能发展为化浓性急性感染，严重时可继发全身败血症、骨髓炎等各种严重后果。

4.内因

损伤同时受诸多内因的影响。虽伤于局部，但与其机体抗御能力、自身体质、解剖特点、病理机制、七情反应等密切相关，并存在一定的内在发病因素。正如《素问·评热病论》所说：“邪之所凑，其气必虚。”指出体质虚弱是外伤的基础，强健的体魄可承受较大的外力而不致损伤。在《灵书百病始生》中更进一步阐明“风寒热，不得虚，邪不能伤人”。这更进一步说明，机体内在变化“七情”及外感“六淫”，可直接影响到受损局部。具体因素可分以下几方面。

（1）七情

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，属内因。对外伤及内伤均具有极为重要的意义，如喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾。总之，七情可直接影响正常的生理功能，密切关系到机体的精神状况。而对损伤的态度不同，同样存在不同的结果；如合理正确对待损伤，意志力坚强并积极配合治疗则易愈；反之情绪低落，忧伤过度，则内耗气血，甚至进一步伤及脏腑、经络，而不利于康复。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾经，故卒然而患腰痛。”

（2）年龄

外力作用到人体后，产生的后果与年龄有直接关系。青少年骨质弹性大，体质灵活，臀触地摔倒时可能毫无症状，而老年人则可能发生脊柱的压缩骨折，或股骨颈骨折。增生性病变，老年发病率要比年青人高。骨骺损伤则青少年多发。因此，同样外力的作用，对不同年龄的患者，造成损伤亦不相同。

（3）解剖特点

人类机体虽在进化及成长过程中渐驱合理化，但尚存在一定的弱点。如：位于膝关节中的半月板，具有缓冲、减震及增强稳定膝关节等作用，但在各种活动时容易造成损伤。同样，肌腱附着于各关节，有的甚至穿通于关节之中，在骨性管中虽具有稳定性，但如果受到一定的挤压及磨损容易导致慢性劳损，久而久之在较强外力作用下而产生断裂。克雷氏骨折，作为临床发病率高的重要原因之一，因其正好位于密质骨与松质骨移行交界的特殊解剖位置。踝关节外侧副韧带损伤的发病率远远高于内侧，亦为其解剖特点所决定：外踝位置低于内踝，外侧副韧带的力量远比坚实的内侧三角韧带弱得多，故临床上其发生率也相对要高得多。腰椎间盘突出易发生在腰5～骶1，也同样是由于其腰骶角负力大的特点所决定。

（4）职业因素

外伤与职业有着极为密切的关系。从事体育专业、舞蹈、杂技、京剧武打的人员，以及军警的擒、拿、格、斗训练，航天员的体能训练等群体，其外伤的发病率高。大运动量的训练及重要的国内与国际比赛中，强度大、紧张、体力消耗大，在短时间内体虚气血损耗多，外伤发病率最高。因此，科学地制订合理的训练计划是防伤的前提。另外，近年来，由于电脑业的发展，长时间地坐在电脑前，致使颈、背、腰等部肌组疲劳与生理平衡失调，故而颈椎病、腰间盘突出症等损伤，发病率呈现明显上升趋势。随着生活水平的提高，健身运动加强，人们意识到体育锻炼的重要性，积极地参加各种活动。但由于不能掌握合理的手段，不能科学地控制运动量，也会造成不同程度的损伤。因此，普及锻炼身体的基础知识，至关重要。必须按科学的运动处方进行，方可才能达到理想的健身目的。

（5）病理性及先天性缺陷

这是形成外伤的重要内因之一。内分泌失调、骨质疏松较严重者，临床上骨折发病率明显增高。先天性脆骨症易出现骨折，先天性隐性骶椎裂极易形成下腰痛。

（6）瘀血的作用

淤血是体内潜在的致病因子。中医瘀血又分恶血、败血、积血、干血。瘀血部位对病情轻重及康复尤为重要，如发生于脏腑甚至脑部会出现各种危及生命的严重后果。瘀血致病机制，主要是因为经脉阻滞，导致局部气血不通而失养，除造成全身症状外，在局部会形成气血不通，而不通则痛。损伤后并伴有肿胀，血运受阻而影响痊愈，对软组织可导致纤维变性，组织细胞炎症渗出、坏死、粘连、硬化、增生等病变。

（7）体质因素

体质的强弱是外伤发生的重要内因之一。体质强壮、气血旺盛、精气充足、筋骨坚硬者，与体质衰弱、气血不支、肝肾亏损者比较，在外伤相同的作用下，后者受伤率明显高于前者。因此，强壮的体质是抗损伤的内在力量。这种现象在运动训练及比赛中表现得极其明显，例如各种对抗性较强的球类比赛中，双方相撞过程时，体质强者可能不受任何影响，但弱者则可能出现各种不同程度的损伤。

第二节 损伤病理机制

中医对损伤的病理改变有着独特的理论基础。中医认为人的机体是由经络、脏腑、皮肉、筋骨、气血与津液共同组成，而人体的生命及各种活动主要依赖于脏腑、经络的功能。气血、津液则是脏腑、经络活动的基础，二者之间保持着相对平衡状态，并适应于变化的各种外界环境。因此，伤病的发生、发展与气血、津液、筋骨、脏腑及经络密切相关，并相互影响与转化。进一步证实了外伤与内伤，局部与整体，相互作用、相互影响、相互转化的过程，强调了在诊治中，要全面地认识伤病的变化情况，了解其相互制约的关系，才能取得理想疗效。

一、皮肉、筋骨、气血、精津、脏腑、经络的生理功能

1.皮肉筋骨的生理功能

（1）皮肉为人体的外壁，为整个机体起到对抗外界各种不利因素的防御作用，保护机体的正常功能。

（2）在中医理论中，筋为临床中除骨及内脏外的全部软组织的总称。灵枢《经脉》说“筋为钢”，说明筋有力，人体筋大多附着于骨，并承担骨与关节的连接等机体的各种生理任务。

（3）骨为干，形成人体的支架，并承担全身支架及保护内脏的重任。中医理论明确指出：肾主身之骨髓，骨者髓之府，精藏髓、精生髓、髓养骨。因此，肾气充盈，骨强状、精旺盛、髓气盈，强壮骨。受损之后愈合快，反之则影响康复时间。

2.气血的生理功能

气血运行于全身周流不息，成为人体生命活动的动力源泉。内可灌溉五脏六腑，外可滋养皮、肉、筋、骨，主宰全身正常生理平衡及维持生命活动的基本力量。气来源于两方面：一为肾之精气为先天之气，另一方面来自肺吸入的气与由脾胃化生的水谷精气为后天之气。二气相合称之为“真气”。利用流动的形式，输布于全身与各个脏腑，而成为各具特色的心气、胃气、肺气、肾气等流动物质，承担其周身各种生理作用。包括：增加机体免疫力，提高生理机能，起到防御外邪入侵的作用。气在机体内的全身灌注，流通运行，起到上升下降，维持机体各系统的动态平衡作用。

气与血二者密切相关，缺一不可，相互依附。《血症论·吐血》记载：“气为血之帅，血随气而运行；血为气之守，气得之而静谧。”进一步说明气与血二者相互依赖、相互制约。

3.津精的生理功能

津是构成人体和维持生命的基本物质之一，为肾与水谷的先天之精及后天之精。其津液指体内液体而言，清者称为津，多分布于肌表，渗透润泽于肌肉筋骨之间，具有滋养的作用；浊而浓稠者称为液，流通灌注浸润关节、脑液之间，具有滑润关节，滋养脑髓、骨髓及润泽肌肤的作用。二者密切相关，可以相互转化，并津血互生，津液合稠变化而赤为血，血液得津液的不断补充周流全身，进一步共同完成填精补髓等生理功能。

4.脏腑的生理功能

脏腑指五脏六腑，为人体生命活动的主要器官，具有化生及调和气血、通经活络、滋养皮肉筋骨等各种特殊功能。脏腑的损伤，可直接影响到全身各种生理状态的平衡，严重可导致各种系统的衰竭，直接影响到生命的延缓与终结。“五脏”为心、肝、脾、肺、肾，其功能为化生及储藏精气。“六腑”为胃、胆、心包、大肠、小肠、三焦，完成腐熟水谷，排泄废物，排出水液的作用。《素问·五脏另论》中说：“五脏者藏精气而不泻也，六腑者转化物而不藏。”即可达到五脏藏精、六腑转化，维持正常生理功能的作用。

5.经络的生理功能

经络运行全身、联络脏腑肢节、沟通上下内外，将人体各部的组织器官联接成为一个有机整体。经络内达脏腑，外通肌表，网络全身，营阴阳、濡筋骨、利关节。另外，经络有抗外邪、保卫机体的作用。

二、皮肉筋骨的损伤病理

皮肉与筋骨，既是机体的外围防御机构，又是人体主干及内脏的保护机构，因此在骨伤科中受伤率较高。根据损伤部位的差异，可分为以下几种。

1.伤皮肉

皮肤肌肉的破损，使皮肤失去了防御外邪之功效，同事又会导致气血瘀滞，逆于内理，甚至继发感染引起全身症状，并可影响到经络与脏腑。若肺气不固，脾虚不运，外卫阳气不能润泽皮毛，脾不能为胃运行津液，而直接影响肌肉缺乏营养，导致肌肉萎缩无力。营卫运行滞涩，损伤后血运受阻，或直接受压而造成肢体麻木不仁，严重者甚至导致缺血性痉挛，造成肢体坏死的严重后果。

2.伤筋骨

（1）筋附于骨，主关节屈伸及机体各部位的各种生理活动

在运动性伤痛中，其发病率较高。广义讲，除骨之外的所有软组织，在中医理论中均属于筋。“肝主筋”，筋在人体纵横交错，损伤后可出现筋断、筋翻、筋走、筋裂、筋粗、筋歪等不同病理改变。筋失其位，气滞血瘀为病变的根本。如治疗不当，晚期可形成筋弛、筋强、筋挛等现象，影响机体活动。

（2）骨性坚硬，为人体支架并起到保护重要脏器的作用

骨伤科中，伤骨者亦为常见疾患，在交通、自然灾害及工业损伤中更为多发。一般均为直接、间接暴力或过度疲劳所致。根据外力强弱，可造成各种不同类型的骨折、脱臼，可出现临床上不同程度的疼痛、肿胀、功能障碍及各种特殊检查的阳性所见，严重者可危及生命。骨伤，既可伤筋亦能损骨，二者密切相关。伤筋骨，必使之气血伤于内，脉络受损，血瘀气滞。所以，治疗骨伤时，应考虑到筋骨并重，行气消瘀，防止气滞血瘀的病理变化。同时，应考虑到损伤筋骨与脏腑的关系。

3.伤气血精津

气血精津是组成人体生命活动的基本物质。在人体的一切生理活动中起到重要作用，而且二者存在相互为用的密切关系。气血损伤，可造成气血运行紊乱，而产生一系列的病理变化。人体损伤后，一般均与气血密切相关。气血调和能使阳气温熙，阳精滋养；反之，则百病从生，如《杂病流源犀烛·跌扑闪挫源流》记载：“跌扑闪挫，卒然身损，由外及内，气血俱伤病也。”局部损伤会直接影响到气血的正常运行，而使皮肉筋骨及脏腑经络处于紊乱失衡状态，产生临床中的各种病理变化。

（1）伤气

气为血之帅，血随气而行，循行于全身各个部位及各种组织中。根据损伤外因的不同，可形成以下几种病态反应。

① 气滞：为疼痛的主要因素，出现在不同部位的疼痛。

② 气逆：损伤后会引起肝、胃的不适，出现头晕、目眩、肋协疼痛、食欲不振、呕吐、嗳气、呃逆等临床症状。伤肺者会出现咳嗽、气喘的症状，严重时还会有咳血等体征。

③ 气郁：患者常出现精神抑郁、表情淡漠、情绪消沉、默不欲言，并多有消化欠佳、肋胁胀满等全身症状。

④ 气闭：常出现突然一时性昏厥、不省人事、窒息等这往往是因为脑外伤或较严重的脏器损伤所至。

⑤ 气虚：体弱的表现，倦怠无力、少气短语等，常出现于损伤后康复期或老年患者。

⑥ 气脱：是伤气中较严重的现象，可出现面白、唇黯、呼吸浅促、反应呆滞、双目无神、昏迷或短暂清醒后再度昏迷、二便失禁、脉搏微弱等症状与体征，为临床中严重的表现，重者可危极生命。

（2）伤血

跌打损伤中易伤及血管，但根据损伤情况的不同，伤血的病理改变也有所差异，有以下几种情况。

① 血虚：往往出现于损伤后有形血损失过多，体内血量不足，或心、脾功能不佳，生血不旺。因损伤而严重失血，累及肝、肾造成血及精津亏损，均可导致血虚甚至合并气、血双虚。主要表现为：损伤部恢复慢、全身状态不良、面色萎黄、头晕、目眩、心悸、失眠等临床症状。急性损伤失血过多者，可发生休克，必须分秒必争地给以合理而有效的抢救。

② 血瘀：即离经的血未排出体外，停止于皮内或脉中。因各种原因，血运行不畅，均会出现血瘀的病理现象。往往出现于局部时损伤，尤其在各种运动创伤局部时，瘀血几乎为普遍现象。骨折、脱位、关节及各种软组织扭伤、拉伤、撕裂及断裂，均可造成不同程度的出血及瘀血现象，而导致局部疼痛、肿胀、出血及瘀血过多，导致全身症状的并发。在伤科中，气滞血凝同时并存较为多见。因此，在治疗中，必须气、血并治。但气、血损伤会出现不同的偏重现象，应注意辨证施治。

③ 血热：在损伤中往往会出现虚热及实热两种不同的血热。“虚热”大多为损伤时失血过多，耗损阴液，阴不制阳，失去平衡而发热。“实热”则因血络损伤、外邪入侵、化毒流窜，导致局部继发感染而化浓，严重者甚至导致血行感染的全身病变及临床症状。

（3）伤精津

气血精津是来源于水谷的精气，它们共同组成人体生命的基本物质，并相互为用，调解机体各种生理平衡。血液的盈亏与津液的盛衰，均在受损伤后引起不同的临床表现。如伤后而致血瘀、瘀积生热，热邪灼伤，津液耗损过量，而致口渴、烦躁、便秘、少尿等，常波及全身，更甚者气血、脏腑、经络均受损。

4.损伤脏腑经络

脏腑是维持人体生命活动的重要器官。脏腑通过经络联系，损伤后多表现为气血失衡、精髓不足，直接影响到损伤的愈合及康复时间等。因此，在临床治疗中必须重视脏腑经络与损伤的密切关系。

（1）肝肾

《素问·宣明五气》中明确指出，五脏各随其功能不同而各有所主，肝主筋藏血，故主筋主动，血能养筋，肝血充盈，筋得所养，所以筋的强弱、弹性、韧性与肝血充盈有直接关系。若肝气不足，血不养筋，即会表现为临床中的手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等病理改变。肾主骨，骨能生髓并藏精，骨是人体支架且有保护颅脑、胸廓、骨盆等体内重要脏器的功能。肾藏精、精生髓、髓养骨，所以骨的生长发育、活动、负力及损伤后的修复等，均与肾脏精气的滋养密切相关。肾气足，则促其骨强劲，体力壮，损伤概率小；肾精气不足，骨髓空虚，则可引起腿足痿弱，行动不利。幼儿可出现软骨病，或发育畸形，骨折患者则影响其愈合，且会延长治愈期。筋断骨折，轻则引起气血不和，脏腑失衡，重则内伤肝肾，元气受损。在临床工作中，一定要注意培补肝肾，强筋壮骨，以力争防伤或缩短康复期，促进早愈。

（2）脾胃

脾主肌肉、四肢，胃主受纳五谷。脾能运化，输布五谷精液，脾胃健则气血旺，脾胃弱则气血衰，故脾胃又称气血生化之源。筋骨的强劲有力，关节的滑润灵活，脾胃起到关键性作用。脾胃健旺、气血充盈、化源充足则筋强、骨壮、肌肉发达有力、关节灵活滑润。但如伤后脾胃不和、气血不足则肝血不盈，肾精不固，导致筋无血养、骨无髓滋，会影响损伤的修复，同时损伤后气血失调，又会影响脏腑的脾胃功能。因此，临床治疗中，必须辩证施治。

（3）心肺

心主血，肺主气，气血在全身的周流循环运行，有赖于心肺的正常功能来调节。心主全身之血脉，心气具有推动血液循行的作用，血行于脉中，除血液的充盈外，尚需气的作用。气为血之帅，而又依附于血，肺气不足，影响真气的形成而导致全身的气虚。失去了“气为血之帅”的作用会造成血虚气血亏损、全身倦怠无力、气短、心悸、眩晕、胸闷等症状。

（4）经络

经络是我国传统医学理论的重要组成部分，内联于脏腑，外落于肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体各部组织器官连接成为一个有机整体。具有运行气血、营养全身，使机体各部功能维持正常的生理平衡状态。人体脏腑损伤，可以累及经络。同样，经络伤病又可以内传脏腑，而出现相关症状，二者相互影响。经络顺达，脏腑调和，反之脏腑不协，经络阻滞，而产生相应的临床症状。

第三节 损伤的辩证诊断

一、损伤症状及体征

根据外力的作用形式、方向、大小与机体遭受不同程度的损伤情况，皮肉、筋骨、气血、经络、脏腑及精神状态等，出现不同的病理改变，既有局部症状，也有全身反应，分述如下。

1.全身症状

较轻时可出现精神不振、睡眠不佳、呼吸不顺、大便秘结、尿量少、脉浮悬等。严重时，可出现面色苍白、表情淡漠、烦躁不安、口渴冷汗、肢体冷厥、血压下降等休克前期症状，甚至出现脉微细或消失、呼吸不均、昏迷等休克状态。

2.局部症状

（1）伤后引起经脉受损、气血阻滞、经络不通，产生不同程度的疼痛。根据受损轻重及损害部位、性质的不同，可出现不同程度的疼痛。

① 气滞：无固定压痛点及痛点，则伤在胸部，多有呼吸痛、胸闷、浅表呼吸等症状。若筋骨伤痛则多为肝肾受损。

② 气闭：多为颅脑损伤引起的突然昏迷。

（2）肿胀、瘀血、压痛：伤后经脉受损，络道受阻，淤滞于皮肤腠理，局部则出现不同程度的肿胀。离经之血较多积溢于皮下而形成瘀瘢，需经一段时间方可消退。局部积血量较多者，形成血肿应注意外邪入内，热积聚可继发化浓性炎症，如不能即时合理治疗则会导致全身症状。

（3）功能障碍：肿胀后气血运行受阻，“通则不痛，痛则不通”，故而产生明显的疼痛。进一步引起有关肌肉处等软组织处于痉挛状态，引起局部功能活动障碍。其伤损组织的血运倍受影响，加重了损伤后的恶性循环反应。

（4）异常体征：损伤后的病理改变情况，在皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血、津精等损伤后各有其不同的临床特点（见上节）。骨损伤后，往往会出现特有的畸形、骨擦音、骨传导音减弱或消失、直轴或纵轴挤压痛、叩击痛等。肋骨多发骨折，可呈现浅表呼吸、反常呼吸、血气胸等临床危重体征等。脊柱骨折或脱位，更应引起临床医生的重视，尤其是颈部寰、枢椎的骨折与脱位，致残率及死亡率均较高。

筋伤，韧带、肌肉、筋膜、关节囊较多发生，一般在关节部位。韧带断裂时疼痛轻重、肿胀情况取决于血管及滑膜损伤程度，局部可见不同程度的积血、淤血、功能障碍。如膝关节十字韧带断裂，可出现抽屉试验阳性反应，并伴有关节积血、积液；肌肉、肌腱断裂的患者，本人及在场人员可感到或听到断裂的响声，拌有明显的疼痛及功能障碍，局部可触知断裂的凹陷感。

内脏等重要器官损伤，也均具有独特的全身异常改变，脏器损伤多属危重疾患，应分秒必争地尽早确诊投入抢救。

二、四诊

四诊为望、闻、问、切，是中医诊断学中的重要理论之一。

1.问诊

问诊是极为重要的一环，应仔细寻问损伤，实事求实地记载受伤的全面情况，采集完整病历，对治疗方案及康复具有极为重要的作用。

（1）患者主诉，主要提示症状、受伤时间，如昏迷患者可由知情人代为阐述。

（2）外伤者，要详细了解暴力的大小、方向、性质（纯性挫伤、锐器刺伤、肌肉牵拉伤、关节扭伤、颅脑及内脏损伤、跌朴、闪挫、坠落）等，外伤发生时机体的姿势，以及外力的重量、硬度、坠落的高度，均可为受伤程度提供有价值的资料。

（3）问清损伤因素，工业损伤、交通损伤、剧烈的殴斗等伤势均较重，而且多为复合损伤，往往会出现重要脏器损伤大出血及休克的并发。颅脑撞击伤，会出现昏迷，必须问清昏迷时间，是否有暂时的清醒后又返复出现昏迷的现象。详细问清有无恶心、呕吐及其次数，耳、鼻是否有血或液体流出。

（4）职业运动员的损伤，多为关节、肌肉、肌腱、睷围、腱鞘、筋膜、滑囊、关节囊等软组织损伤，或骨折与脱臼等临床症状与体征。如踝关节内翻位损伤，易伤外侧副韧带；肩外展撑地损伤，造成肩关节前脱位；投标枪姿式不正确，易造成肱骨投掷骨折等。类似情况均需问清损伤机制，有助于正确诊断，进行合理急救与治疗。急性意外事故损伤常较严重，如竞技体操、单杠或吊环中翻转失手，头部触地的颈椎损伤或脊椎损伤；撑竿跳中的意外事故，如竿折断落硬地后的头部损伤；链球、铅球、铁饼、标枪等意外事故，误伤击人体重要部位等，这类损伤虽发病率较低，但致残率及死亡率较高，急救中受伤情况的掌握与正确的急救措施，对抢救生命至关重要。

（5）就诊前，伤部的处理情况：有无就地急救中的整复，整复力度及效果，有无人为的再次损伤，转运方式等。如场地上的脊柱损伤，未用硬板固定转运，而且在没固定的情况下用人背或上下肢抬提的方式，使脊柱呈弯曲状态的转运，或坐于自行车后架推送等，均为不合理、不正确的转运方式，均会形成脊柱的再次人为损伤，给患者造成更为严重的后果。肢体骨折临时固定的正确与否，对损伤的预后具有重要的意义。应密切观察有无血运障碍，肢体末端是否有肿胀，感觉、温度、知觉等改变。

（6）损伤后局部情况：包括疼痛程度、性质：轻痛、剧痛、跳痛、静止痛、自发痛、放散痛、烧灼痛等情况。疼痛与气候变化有无关系，寒、凉、湿及疲劳后的反应。肿胀出现的时间、部位、范围的大小、瘀血发生时间、波及状况等。局部血肿大小的变化情况、温度、波动感的轻重等。

（7）功能障碍发生的时间及进展变化情况：如为新鲜骨折、脱位，则立即明显出现疼痛、肿胀、功能障碍，严重者可出现畸形等症状与体征。疲劳性骨折一般症状较轻。

（8）畸形发生时间：了解其演变过程、角度、方向。如克雷氏骨折，腕部呈现典型的“银叉状”畸形；肱骨干骨折，常出现成角畸形；但腕舟骨骨折，则无明显畸形而易与腕关节扭伤相混，往往易漏诊而影响治疗与预后。应了解患者的损伤机制并加以详细鉴别，防止漏诊与误诊。

（9）伤口情况：形成时间，清创与否，出血状态，以及是否进行破伤风抗毒血清注射。

（10）全身情况：问寒热，恶寒、发热出现在骨伤中，常为感染的继发。颅脑损伤应注意生命五大指征。骨关节结核有发烧史。恶性肿瘤晚期可有持续性消瘦及临床特有的症状、体征、临床检查的阳性所见。问疼痛情况、问汗、问食欲、问二便、问睡眠，均对损伤有密切关系。

（11）既往损伤史：个人健康史、过敏史、家族史等有关损伤情况。

2.望诊

对骨伤患者望诊是较关键的环节。患者入诊室后的第一姿态、面容、表情会给医生重要启示。望诊时应尽量多暴露体表，以免对复合损伤漏诊。

（1）望神色

患者的神色及精神状态是损伤轻重的重要标志，也是对人体的意识、思维、活动、营卫、气血、脏腑功能等外在表现的高度概括。观察神态，可判断其正气的盛衰和损伤过程中的转化。一般情况下，患者精神爽朗、对答清晰、面色红润者说明正气未伤；精神萎糜、面色苍白、表情淡漠者说明正气已伤；若出现神志昏迷、谵语谵望、面色苍白、四肢冷厥、瞳孔散大或缩小、对光反射迟钝或消失、汗出如油、呼吸时深时浅、断续无常，则说明损伤严重，或已进入休克状态。在外伤性休克中，控制失血及镇痛补液补血是极为重要的环节，迅速进行有效的综合抢救措施及转院，如为脑外伤更应尽量转专科医院救治。

望损伤后的五色所主：白色主失血虚寒症；青色主血瘀气闭，气血运行受限。赤色主损伤发热。黄色主脾虚湿重，湿热阻滞；黑色主肾虚或经脉失于温养。但根据每人的肤色差异及职业影响，在望五色时，参考区别。

（2）望姿态

从患者进入诊室形体姿态，即可明显看出其病变部位。如肩关节前脱位时患者的姿势，往往为健手扶患前臂于胸前、患肘不能贴胸壁，患手触不到健肩，躯体向患侧倾斜。锁骨骨折患者，往往为患肢紧贴胸壁，健手抱托患肘，头偏向患侧前下方。肋骨骨折患者，含胸护壁，语音轻微，活动迟缓。腰间盘突出患者，腰侧弯，手护腰或扶拐，腰正常前屈变小或消失，碎步跛行。下肢损伤时，不同程度的跛行，严重时以单足跳代替行走，减轻患肢负重。膝关节半月板交锁或膝部骨软骨损伤、关节鼠交锁时，膝为屈曲位跛行。跖骨损伤，足跟撑地移行。因此，不同部位损伤时，身体姿态都会出现其各种特征性改变。

（3）望舌诊

舌诊在中医诊疗中具有重要意义。曾有记载“心开窍于舌”、“舌为心之苗”、“舌为脾胃之候”等，观察舌质、舌苔，虽不能确定损伤之部位及性质，但却能反应出人体气血盛衰、津液盈亏、五脏之虚实、六淫之深浅及伤后机体的变化病情的进退。

舌诊可分舌质与舌苔：辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之深浅，此为中医舌诊的基本理论。两者既有所侧重，但又相互印证，关系密切。

① 舌质：正常者为淡红色。气血虚弱、阳气不足而伴有寒象者，其舌色淡白无滑，往往出现在伤后失血症。舌色红绛，为热症；舌色鲜红进一步发展为绛红色者，多为血中有热，往往为伤后继发感染发烧患者。舌色青紫，为损伤后气血运行不畅，瘀血凝聚。瘀血较轻者出现舌局部紫，瘀血程度较重者为全舌紫斑。阴寒血凝，阳气不能温运血液者，舌质表现为青紫而滑润。邪热深重，津伤血滞，则舌质表现为紫而干燥。

② 舌苔：舌苔的变化可显示损伤的表里情况。舌苔量的多与少，标志着正邪双方的虚实。临床中舌苔为淡白而滑润，有时亦可出现于一般外伤复感风寒，初起在表，病邪较弱，正气未伤者。舌苔过少甚至没有的，表示脾胃虚弱。苔白厚而滑，为损伤伴有寒湿或寒痰兼症。厚白而干燥，表示湿邪化燥。舌苔白如积粉，可见于外伤感染，热毒内蕴等症。舌苔的厚与邪气的盛衰成正比关系。舌苔厚腻，为湿浊内盛，舌苔越厚则邪越重。由白增厚为病进，由厚减白为病退。舌红光剥无苔，胃气虚津液伤，多见于老年人股骨颈骨折患者。舌苔黄，一般主热证，创伤感染瘀血化热时多见此苔象。脏腑的邪热可导致舌苔转黄，尤其脾胃有热者则更为明显。薄黄而干，为热邪伤筋；黄腻为湿热；老黄，为实热积聚；淡黄薄润，表示湿重热尚不太重；黄白相兼，表示由寒化热由表入里；由黄转为灰黑时，表示邪热较盛，多见于严重创伤感染，并伴有高烧失水患者。

（4）望目

目光有神、眼球灵活者为正常眼神。闭目休明不欲视、懒于挣眼为重病者，常见于损伤后休克状态。颅脑损伤者，瞳孔反射为损伤轻重的标志。

（5）望局部

在了解人体正常生理标志的基础上，观察机体局部异常现象及其特有的畸形，协助诊断。临床上较常观察以下几点。

① 望骨的变形：如有成角、缩短、延长、高突、凹陷、旋转等现象，说明机体各部有失常状态。观察有无骨折、脱位等改变，如肘关节后脱位时，其正常的肘后三角形的骨性标志明显改变；克雷氏骨折时，其银叉状畸形、前臂失去应有的连贯性呈台状改变，目观即可初步显示桡骨远端骨折病变。骨折局部的重叠移位与成角畸形等，都可通过外观观察到异常变化，进一步协助初步诊断。

② 望肿胀、血肿、瘀斑：有错位的骨折，肿胀明显并会出现瘀血、瘀斑，甚至局部皮肤出现张力性水泡。关节扭伤后，形成滑膜损伤，积血、积液，一般表面可见关节泛泛肿胀，无明显瘀斑，但局部有波动感。肌肉断裂，局部连贯性消失，断裂部可触之凹陷，抗阻时症状更明显，并在主动肌肉收缩时出现“双峰”现象。局部肿胀皮肤多可见瘀斑。肢体被钝器挫伤，可出现局限性血肿，如运动员的股肌挫伤，或足球运动员的胫骨前内侧面挫伤后的皮下血肿，临床中易合并继发感染。踝关节扭伤，所形成的骨折、脱位、韧带断裂及关节囊损伤等，均会出现不同程度的肿胀、积血、积液及瘀斑，应仔细鉴别，防止漏诊及误诊。

③ 望创口：主要观察其大小、深浅、创面破损、颜色、出血、感染、有无窦道、分泌物的性质及颜色、排出流畅程度等。如为感染创口，应注意肉芽生长状态，肉芽组织色红润说明浓已排尽，苍白则为浓毒未尽，脓液稠厚则为阳症、热症，脓液清浠则为阴症、逆症。

④ 望肢体功能：其基本原则应以正常生理功能为标准，认真观察外形是否在正常功能范围之内。观察上肢屈、伸、展、收、举物及支撑能力，与各关节的生理角度。如髁上骨折在愈合后出现的肘内翻；肩围炎，其肩外展及旋转受限，以肩胛骨外旋代替盂肱关节的外展功能，故其临床检查时出现明显的耸肩、端肩而不是展肩的现象；肘关节脱位整复后的屈伸角度受限；腰间盘突出症的脊柱侧弯及屈伸受限程度；髋关节脱位的功能障碍；膝关节不同程度的屈伸功能障碍；髌骨软骨病、骨关节增生及膝部的各种骨折、软骨病、半月板损伤及关节鼠的交锁，都会影响其下肢的屈伸活动，甚至造成负重后的跛行，使各关节活动达不到正常生理要求，出现各种不同的代偿姿态及异常活动。

3.闻诊

根据患者的语音、呼吸、伤口损伤部位的状态等情况，获得临床具体资料，有助于诊断及治疗。

（1）闻声音

正常声音洪亮、语言轻松、回话有序而自然、描述理念清楚，说明元气无损、肺气充沛。发音过高而洪亮为阳证、实证、热症。发音低弱，为气血不足属阴证、虚证、寒证。语音低微，断断续续，为元气不足而亏损，失血过多休克时多为此症。

（2）闻气味

口臭多属胃热、消化不良、牙周炎等。痰液、脓液气味恶而质地稠厚者，多属湿热或热毒伤后继发感染者。脓液稀薄无臭，多为气血两亏，伤后继发局部结核，关节呈梭形肿胀，如发生在脊柱，X片可出现“寒性脓疡”改变。

（3）闻听骨擦音

骨擦音是完全骨折、有移位的重要标志，在检查过程中极易听到或感到局部的不同音响（但在嵌插骨折、裂纹骨折及青枝骨折中常不显示）。在临床中尽量避免为听“骨擦音”而反复用力牵拉旋转损伤局部，以免造成人为的骨移位加重。

（4）闻听骨传导音

此音是骨折的又一临床指证，一般在四肢长骨的骨折中更易出现。检查方法：患者取卧位或坐位，医生用听诊器听头，置于伤肢近端适当部位，应注意听诊器头的接触面，一定要与皮肤密切吻合。然后，医生用手叩击骨折远端，对比两侧音量的强弱，骨折时其音量传导减弱或消失。

（5）闻听脱位关节复位声

所有关节在复位过程中，均可听到或感到不程度的响声。髋、肩、肘声响均较大，会出现“咯噔”一声顿响，随之患者疼痛明显缓解，说明复位成功；腕、踝关节响声，较肩、肘部略小；指、趾关节声响最轻；腰椎、胸椎与颈椎椎间关节紊乱，或交锁复位响声清脆，有时连续出现两三声；髌骨脱位，复位声较“闷”。关节脱位在复位过程中，一定要掌握好其方向、力度，了解其局部解剖特点，按稳、准、巧的原则施术，严禁用力过猛或强拉硬扯，造成人为复合损伤。

（6）闻听筋断声

筋在中医理论中是指除骨以外的一切软组织。临床中肌肉、韧带、肌腱等断裂时均出现不同程度响声。如跟腱断裂时患者自身或身边的人员均可听到清脆的蹦断的响声；肱二头肌、股四头肌、胸大肌等较强有力的肌肉断裂时，也会出现明显响声及伴有疼痛和功能障碍。半月板与关节交锁复位时，出现钝厚或清脆的响声；肌腱滑脱，如腓骨肌腱滑脱，患者会诉说“外踝有滚动感”，但声响不太大，别人一般听不到；髌骨软骨病，屈伸膝或推挤髌骨时，可听到大小不同的响声；腱鞘炎与睷围炎时，可触知局部有“吱喳音、捻发音、握雪音”；狭窄性腱鞘炎，在手指屈伸时，出现弹跳，并失去正常的缓慢屈伸过程，如拉动枪枝的板机动作而出现的声响，故又称“扳机指”或“弹响指”。

（7）闻听患者哭声

婴儿损伤后不会诉说，但对疼痛会以哭声的强弱来表示。如小儿锁骨骨折，有时因特殊情况（尤其是寄托与别人代管）对外伤史缺乏应有的真实性了解，医生应当两手穿过患儿腋下提抱，孩子会发出剧烈哭声，并向健侧躲闪。桡骨小头半脱位时，患儿伤肢不能上举过头，被动使其举臂时，猛力哭叫。

（8）听皮下气肿声

肋骨多段骨折，斜尖刺破胸膜形成气胸后，产生皮下气肿，开放性损伤合并气性坏疽感染等，均可触知皮下气肿声。

4.切脉

可分切脉及摸诊两种，是重要的诊断方法之一。在骨伤科同时包含触诊的含意。可根据损伤机制进行触诊，鉴别损伤轻重、深浅及其性质，给予正确处理。

（1）实脉、虚脉

切脉要考虑脉象的虚实，对临床损伤的急救有重要意义。损伤中最多见的为实虚两种脉象。

① 实脉：多为闭合性损伤或有轻微的皮肤破损，但失血不多，因疼痛、肿胀、气血淤阻、闭塞不通等原因，脉多见洪大、洪数、弦紧。

② 虚脉；开放性创口，失血较多，气随血失，大伤元气。脉象多见沉、迟。若见脉细微、频数，应注意是否合并有内脏损伤及大出血现象，预防休克的发生。

（2）一般临床中常见几种脉象

① 浮脉：轻即得，重按反减，多见于新伤淤肿疼痛者。大出血及慢性劳损者出现浮脉时，说明气不足虚相严重，发生在临床上的虚脱及休克状态。

② 沉脉：脉位低沉轻按不应指，重按可得之，多见于内伤或腰脊损伤。

③ 迟脉：脉搏缓慢，每息不足4次.该脉主寒主阳虚，多见于痉挛之后或损伤后期。

④ 数脉：脉快，每息在6次以上，数而有力多为实热；数而无力者多为虚热；浮数热在表，沉数热在里。虚细而数为阴亏，浮大虚数为气虚。损伤发热及邪毒感染数脉有力，损伤津涸脉细无力。

⑤ 滑脉：来往流利，“如盘中走珠”之流利感，应指圆滑充实有力。妇女妊娠期多见此脉象，亦可发生于胸部挫伤患者中。

⑥ 涩脉：形不流利，细而迟，往来艰涩，如轻刀刮竹，主气滞、血淤、精血不足。涩而有力者为实，无力者为虚。多见于血亏津少不能濡润的虚证，以及气滞血淤的实证。

⑦ 弦脉：脉形直长如拨琴弦。主诸痛，主肝经疾病。多见于损伤后的剧烈疼痛、腰痛、胸胁痛等。

⑧ 濡脉：浮而细软，脉气无力以动，与眩脉相对。虚损劳伤，气血不足，多见于久病虚弱者。

⑨ 细脉：脉细如线，按之无力，表示气亏血损，而以血虚为主。多见于严重损伤出血患者，久病体虚者，为休克及虚脱脉形之一。

⑩ 芤脉：脉形浮大中空，为失血之脉。常见于损伤出血过多。

⑪ 洪脉：脉动有力，脉体宽大如波涛汹涌，一般见于邪毒内侵，热邪炽盛，或血淤生热之症。

⑫ 结脉、代脉：统称间歇脉。脉来至数缓慢，时一止，止无定数为结脉。脉来动而中止，不能自还，良久浮动，止有定数为代脉。多见于损伤后疼痛剧烈，脉气不衔接者。

（3）根据伤科“补要脉决”可将脉象归纳为以下几点。

① 瘀血停积者，多属实证。脉宜坚强而实，不宜虚细涩，洪大者顺，沉细者恶。

② 失血过多者，多属虚证。脉宜细而涩，不宜坚强而实，沉小者顺，洪大者恶。

③ 六脉模糊者病虽轻，而预后必恶。

④ 外伤虽重而脉来缓和有神者，其预后多较良好。

⑤ 伤重疼极者脉多眩紧，偶然出现结脉、代脉为疼痛所至的暂时脉象。

5.触诊

亦称摸诊，是骨伤科局部的重要诊断手法，中医骨伤对此基础理论极为重视，有较完整的记载。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载“以手扪之，自悉其情”，“摸者，用手细细摸其所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬、筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走等以及表里虚实，并所患之新旧也”。说明通过对损伤局部的认真触摸，可以对骨折及脱位性质、移位情况，进一步有较清楚的了解。常用以下触摸方法。

触摸法是用手指仔细触摸患者局部，手法要轻、巧、稳，由浅到深，由周边向中心移动，仔细触摸。骨折性质：成角、歪斜、高突、凹陷、声音或假关节等；脱位程度：全脱、半脱，新鲜或陈旧性；是否有脱位后的关节软组织嵌入，如肩关节前脱后的肱二头肌长头腱交锁，或囊外脱位所形成关节纽扣样交锁等；肌肉与韧带损伤情况，部分撕裂或完全断裂；肌腱与腱鞘的完整性与位置；关节积液程度：波动感大小，温度高低等。触摸法是检查时最先应用的手法，对损伤有较完整的初步概念，有利于科学治疗计划的实施。同时，应密切触摸压痛与挤压痛。

（1）压痛是损伤的主要症状之一，不论是骨折、脱位及各种软组织损伤都会出现不同程度的压痛。因此压痛范围、性质，对诊断与治疗有极为重要的意义。骨折、脱位、肌肉断裂、韧带损伤，均有明显而剧烈的压痛点和其特有的标志（腕舟骨骨折及四肢的疲劳性骨折除外）。

（2）直轴压痛，为骨折的重要特征。横向挤压痛，多为小腿胫、腓骨，足部跖骨，前臂尺、桡骨，掌骨及锁骨等部的骨折重要标志。临床中认真进行触诊与适当挤压，可出现阳性体征，有助于确诊。

（3）肋骨骨折的胸廓挤压痛，骨盆骨折的前后左右盆腔挤压痛，颈、腰部骨折脱臼及椎间盘突出和跟距骨损伤的垂直叩击痛等。

（4）肌肉与肌腱断裂除明显局部压痛外，并可触之断裂的凹陷。

（5）响声。触诊骨折局部，会出现骨擦音，此点是完全骨折的重要体征。但由于骨折性质的不同，其骨擦音也有一定的改变。横型骨折声音短而清脆，并有光滑的摩擦感；斜型骨折，一般声音为低而长的摩擦感；粉碎骨折音散而碎，似触摸豆感，有移动性，形状大小不同；筋断可出现清脆的断裂响声；肌腱滑脱会有滚动声；肌肉断裂出现弦断响声；腱鞘炎可触知握雪声或捻发声；脱臼复位有钝性“咯噔声”；半月板开锁有混合钝声；脊柱小关节紊乱整复中，会出现复合的清脆声；关节软骨慢性损伤可出现关节部的清脆的弹响声；下颌关节综合症则出现钝性“咯噔声”。根据声响可以对损伤做出一定的判断，结合其它损伤的特点有益于确诊。

（6）触生理功能。触诊时，根据人体不同部位的正常生理功能进行摸诊检查，了解其现有功能状况，对初步诊断非常重要。如关节的明显屈伸、收展、旋转受限，并伴有疼痛或响声，大部分为骨折、脱位、韧带、关节软骨及关节滑囊等损伤。有时出现联合损伤，更应密切观察以防漏诊。如跟腱断裂，足不能提踵，即使有屈趾肌腱代偿，其力度亦相差极远，并可触知腱断裂处的凹陷；髌腱断裂触诊时，局部有明显的凹陷，患者不能主动伸直及抬高下肢；跟距骨骨折，足跟部不能受力及支撑，并有叩击痛；肘关节脱位及髁间、髁上骨折，均可触知明显异常改变或响声；髌骨骨折屈伸膝受限，有时可摸到骨折的断裂缝隙。

（7）触摸肿胀情况。根据损伤情况，其肿胀程度有明显的差异。外力直接作用于局部，软组织与骨同时受损，局部肿胀往往较严重。传导暴力可伤及远端骨折，局部肿胀轻重程度取决于骨折部对其血管损害程度。局部挫伤形成血肿的可能性大，关节扭伤多波及关节、滑膜，关节积血、积液最为多发。因此，在摸诊肿胀局部时，既要考虑到骨折、脱位，同时又要摸清传导暴力所造成的软组织损伤情况，并摸清局部瘀血或积血程度、组织液渗出、积液及其体表温度，并判断是否有继发感染及其程度。

（8）触摸假关节，一般用摇晃法。医生一手持肢体近端，并加以固定，一手位于肢体远端，轻轻摆动，仔细摸清是否存在不合理的异常活动。尤其是对肱骨骨折的患者，局部过牵或断端嵌入软组织而形成假关节的发病率相对较高。

（9）触诊及摸诊的临床注意事项

① 掌握轻、巧、稳的方法，不可粗暴地推、挤、压、旋，而造成人为损伤。

② 在检查过程中可触知和体会骨擦音，但禁止为听取骨擦音而反复活动骨折处，防止造成更重的人为再次损伤。尤其对新鲜骨折不连接现象的患者，应倍加小心，防止因有意的摆动、推挤及旋转等多余的检查而加重局部病理改变。

③ 对骨折过牵或骨折间嵌入软组织，以及脱位后关节肌腱及滑膜嵌入的患者，摸诊既是诊断措施，同时也是治疗手段。但必须掌握伤处的详细损伤机理，了解其解剖特点，力度适宜，方法准确，以达到生理对位。切忌在不熟悉伤情与解剖特点的情况下，猛拉硬旋，而造成人为的二次损伤。

第四节 八纲辩证

八纲辩证是中医学基础理论，是我国医学经过长期临床验证的独特方法。八钢辩证在骨伤科领域中同样为不可缺少的诊断要点，起到极为重要的作用。辩证方法包含面较广，但八纲为其总纲，与气血、脏腑、经络及营卫等辩证法，也密切相关。此书因篇幅所限，不再详述。相关内容将穿插于有关章节中，在此仅做简单概括介绍。

八纲包含机体重要的八个方面：阴阳、表里、寒热、虚实八大症候。通过四对矛盾的八个方面，概括伤病的性质、程度、位置等不同的机体反应。同时，通过这四对矛盾八个方面的盛衰与转化而掌握病理变化情况，对疾病正确的诊断及治疗非常重要。

一、阴阳

在伤科领域中辩证阴阳，是辩证诊断的极为重要的组成部分。《素·阴阳应象大论》中早已明确指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之附也，治病必求于本。”阐明了对伤病的辩证之重要性。阴阳的临床表现，在损伤的不同阶段和不同情况下，出现不同的反应，但二者又可相互转化，互为影响，关系密切。

1.根据起病急缓

损伤的急性期多为阳症，伤于浅层，出现出血、肿胀、疼痛、功能障碍等症状，但意识清楚（严重损伤大出血，出现休克状态者除外）。慢性期病程长、病位深者为阴症，如慢性损伤，无急性出血、失血、积血等急性症状者，但会有局部肿胀，功能活动受影响。

2.根据局部反应

血肿、断裂部继发红、肿、热、痛等急性炎症，无破者，或破溃脓黄而稠很快愈合者，为阳症。若肿胀无红、热，但破溃后脓液清稀，形成窦道不易愈合者，为阴症，临床中常见为骨结核。因此，在治疗中常常会出现阴阳盛衰的转化过程，可反应出临床中伤病的反复。应在治疗过程中，随时注意伤情变化及阴阳失调的关系。只有恢复其阴阳平衡状态，才能促使伤病的早愈。

二、表里

表里是指损伤部位的深浅而言。一般在中医理论中，凡属皮毛、肌肉、筋骨、卫气等部位损伤，均属于表证；五脏六腑、血分、经络属于里证。一般局部损伤未波及全身者，如没有因失血过多而形成休克状态，或因局部继发感染后而出现恶寒、战栗、发高烧等全身继发症者，均属表证。反之，所有引起全身反应，形成表里的转化，则病情也随之发生一系列变化的则属里证。里证，一般内脏、颅脑损伤为多，内伤气血、经络、脏腑或表证损伤后热毒邪入侵，而引起全身症状。总之，病邪重而位置深称之为里证。一般情况下，从表转为里证者，说明病情由轻加重，说明有恶化体征；从里证转为表证，则说明病情有好转由重到轻的转变。

三、寒热

寒热为阴阳偏衰和偏盛的表现。阳盛则热，阴盛则寒。寒症，多见于慢性损伤，如腰间盘突出患者，尤其慢性期，均会出现畏寒喜热，故可归为寒症或伤后阴寒入里，表现为手足冷阙、面色苍白、体力欠佳等。热证，损伤后积淤化热，往往表现为口渴、喜凉、发热、烦躁、面红、口干、尿赤、便秘、舌紫、苔黄等症。但在寒热变化中，临床上有时会出现真热假寒或真寒假热等反应，须加以鉴别。

四、虚实

是指临床中伤病之正邪力量的对比。虚则显示机体抵抗力下降，正气不足；实则指致伤病的邪气虽过盛，但人体抵抗力强、体质强壮。同样，外伤后形成局部血肿疼痛，功能障碍，但因个体强弱的不同继发感染的机率，则存在明显的差异。相同的外力，作用于体质不同的个体，其损伤结果截然不同。

1.虚证

体质虚弱，无力，畏寒，萎靡不振，睡眠欠佳，消化不良，眩晕昏沉，脉搏微弱者，一般易出现于重伤恢复期。

2.实证

体质强壮，精力旺盛，急性损伤，有时出现口渴、便秘、烦燥、气急等情况，脉实，搏动有力。

八纲辩证，实际上在于“辩”，阴阳、表里、寒热、虚实，即可分为八个不同的对立面，同时又可因伤病演变过程而相互影响，相互转变其盛衰状态，并可同时存在几种现象。因此，详细了解及掌握后，才能随时应辩，正确诊断，而进行合理的治疗。