第一章　子宫良性疾病

子宫肌瘤（uterine myoma），亦称子宫平滑肌瘤或子宫纤维瘤，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。发病年龄为30～50岁的生育期。绝大多数子宫肌瘤属于良性病变，但也有少数可以恶变，其恶变率约1.3%。子宫肌瘤可以发生在任何部位，按生长部位可以分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及阔韧带肌瘤；可以是一种肌瘤，也可多种肌瘤并存。

子宫肌瘤的发病机制尚不明确，肌瘤的生长依赖于卵巢性激素。典型临床症状包括：月经紊乱、继发性贫血、腹部肿块、盆腔压迫症状（尿频，排尿、排便困难）、疼痛及生殖功能障碍等。其临床表现与肌瘤大小、数目多少关系不大，而与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性密切相关。

①子宫不规则增大，有向外突出的实性肿块。肿块密度一般比较均匀，边界清楚。平扫病灶可呈等密度、低密度或高密度，高密度者少见。②增强扫描肌瘤呈渐进性强化，强化均匀或不均匀。肌瘤强化可较正常子宫肌层明显，或与正常子宫肌层强化一致；部分肌瘤略低于肌层，边界更清晰，部分边缘可见线状低密度影，为假包膜。③可与其他类型肌瘤并存。（图1-1-1～图1-1-6）

①肌瘤信号均匀或不均匀，肌瘤较小时，信号均匀；肌瘤较大时因肌瘤内变性，信号多不均匀。T ₁WI通常呈等或稍低信号，与子宫壁组织不易区分，但能勾画出肿瘤与邻近脂肪的界限。T ₂WI呈低信号，与子宫肌界限分明，病灶显示清楚。增强T ₁WI示肌瘤明显强化，但略低于子宫肌层。②肌瘤周围结构受压，出现高或低信号带，高信号带可能为灶周水肿或小淋巴管、小静脉的扩张，低信号带可能为网状结构或压缩的肌肉组织。（图1-1-7～图1-1-9）

浆膜下子宫肌瘤瘤体与子宫相连，边界清楚。卵巢实性肿瘤较少见，与子宫不相连，病灶可为单侧或双侧。良性实性肿瘤以纤维瘤居多，从影像学上与子宫肌瘤难以鉴别，但临床常伴有胸腔积液和腹腔积液（即Meig's syndrome）；恶性肿瘤以双侧多见（60%），轮廓不规则，易发生变性、坏死，常侵犯周围器官或有淋巴结转移，常伴有腹腔积液。

浆膜下及来自子宫侧壁并伸入阔韧带的假性阔韧带平滑肌瘤与原发于阔韧带的平滑肌瘤鉴别较困难，两者无论从组织学成分还是发生部位上都十分相似，常在手术中才能分清其来源，许多学者把它们看成同一类肿瘤。

①子宫增大，单发者呈局灶性增大，多发者呈弥漫性增大，并呈分叶状。多呈等密度，少数呈稍高密度，密度均匀。②增强扫描子宫肌瘤呈渐进性强化，延迟期呈等或低密度，其强化程度高于正常子宫肌层，边界清晰，周围存在脂肪层。（图1-1-10～图1-1-12）

①肌瘤生长于子宫肌层内，T ₁WI通常呈等或稍低信号强度，与宫壁组织不易区分。T ₂WI呈低信号，与子宫肌层界限分明，病灶显示清楚。肌瘤周围结构可因受压出现高或低信号带。②T ₁WI增强后肿块明显强化，其强化程度略高于浆膜下肌瘤，邻近子宫内膜受压、扭曲，有时可见结合带局灶性中断或完全消失。（图1-1-13～图1-1-18）

即宫内局限性子宫内膜异位。其MRI信号改变与退变型平滑肌瘤相类似，但腺肌瘤的特点是内膜向子宫肌层浸润。两者的鉴别要点是子宫腺肌瘤没有包膜，边界不清楚且不规则，子宫腺肌瘤结合带增宽，子宫肌瘤结合带不增宽。

子宫平滑肌瘤与肉瘤在影像上比较难鉴别，因后者可在前者的基础上发生。后者MRI表现为T ₁WI中等信号，T ₂WI混杂高信号，肿瘤与子宫分界不清；瘤周不光整，邻近子宫肌层信号异常或短期内增长迅速，则提示为恶性肿瘤。

①肌瘤平扫呈等密度，宫腔变形、体积缩小，呈新月形或线形；部分病灶平扫时显示欠清。部分病灶位于宫颈口，肌瘤压迫宫颈口，致宫腔体积增大，宫腔扩张、积液。②增强扫描肌瘤明显强化，部分边界清晰。（图1-1-19～图1-1-23）

①瘤体突出于子宫腔，子宫内膜受压、扭曲，有时可见结合带局灶性中断或完全消失。T ₁WI通常呈等或稍低信号，与子宫壁组织不易区分，T ₂WI呈低信号。②增强后肿块明显强化，与子宫肌层相仿。（图1-1-24、图1-1-25）

可有蒂或无蒂，形态上与黏膜下平滑肌瘤相似，但其MRI信号改变通常与子宫内膜同步变化，故平扫不易勾画出肿块轮廓。Gd-DTPA可使内膜息肉强化。

子宫内膜癌分为局限型和弥漫型。前者通常形态不规则，表现为子宫内膜局部不规则增厚，可呈菜花状或结节状，后者通常向腔内广泛生长，累及大部分内膜，后者也可由前者发展而来，表现为子宫内膜弥漫增厚。在T ₂WI上病灶信号多明显高于肌层，在T ₁WI上肿瘤与肌层信号基本相等，不易区别，在T ₁WI增强上肿瘤因强化不如肌层明显而呈相对稍低信号。病灶可向邻近组织侵犯，边界不清。

肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤（intraligamentary myoma）。子宫阔韧带平滑肌瘤少见，是子宫肌瘤的一个特殊类型。临床上将阔韧带平滑肌瘤分为真、假性两种：①真性指起源于阔韧带内平滑肌组织或血管平滑肌组织；②假性指宫颈或宫体侧壁向阔韧带前后叶腹膜间生长的平滑肌瘤。

盆腔内子宫两旁可见软组织肿块，密度均匀或较均匀，平扫与子宫肌层呈等密度，增强扫描呈明显强化，边界清楚（图1-1-26～图1-1-28）。

肿块在T ₁WI呈低或等信号，与子宫肌层相似；在T ₂WI仍呈低信号或等信号。增强后肿块明显强化，强化程度不如子宫明显（图1-1-29、图1-1-30）。

浆膜下肌瘤及假性阔韧带平滑肌瘤与真性阔韧带平滑肌瘤较难鉴别，主要看病灶与子宫分界是否清楚，清楚者多考虑为阔韧带肌瘤。

卵巢肿瘤85%～90%来源于上皮组织和生殖细胞，多呈囊实性。卵巢实性肿瘤极少见，其信号多为长T ₁长T ₂，肌瘤T ₁、T ₂均为低信号，比较容易区分。

当肌瘤生长迅速时，其假包膜血管受压，局部血供不足，造成子宫肌瘤变性。子宫肌瘤变性包括玻璃样变、囊性样变、脂肪样变、红色样变、钙化和肉瘤样变。

根据变性的成分不同可出现高、低混杂密度。脂肪样变显示病灶内极低密度脂肪影；红色样变显示病灶内高密度出血；钙化显示肌瘤内斑片状、类圆形及不规则形高密度影；玻璃样变病灶内会出现囊变、坏死低密度。增强扫描变性灶多呈不均匀强化。（图1-1-31～图1-1-39）

①玻璃样变、囊变坏死典型表现为T ₁WI呈低信号，T ₂WI呈较高信号，与水的信号相似，增强扫描未见强化表现；②黏液样变典型表现为T ₁WI呈高信号，T ₂WI呈较高信号，增强后变性区无明显强化；③脂肪变典型表现为T ₁WI呈高信号，T ₂WI呈较高信号，压脂序列呈低信号；④红色样变典型表现为T ₁WI和T ₂WI均呈高信号，压脂后亦为高信号，增强扫描后不均匀强化；⑤钙化T ₁WI和T ₂WI呈低信号；⑥肉瘤样变时MRI较难诊断，当肿块边界不清，T ₂WI信号混杂，增强扫描明显不均匀强化，且短期内迅速增大时，多提示恶变。（图1-1-40～图1-1-48）