第三节　“辨体—辨病—辨证”诊疗模式

中医学自其理论诞生及在几千年绵延发展的过程中，一向重视“辨体—辨病—辨证”相结合，其所蕴含的“辨体—辨病—辨证”的诊疗思想，形成了对人体疾病与健康生命现象的独特认知体系，从而使中医临床医学在自主发展中一直展现着强大的生命力。然而，近几十年来由于偏重于强调辨证论治，从而忽略淡化了辨体、辨病等重要因素，致使临床思维局限、理论覆盖不全、解释能力不足、诊疗水平下降。中医临床医学的发展必须遵循自身的规律，建立“辨体—辨病—辨证”诊疗模式，发挥其综合优势，开辟新的前景。

在中医体质理论体系构建的过程中，王琦教授对长期的中医临床实践和科学实验工作进行了认真思考和总结，在此基础上提出了“辨体—辨病—辨证诊疗模式”。该模式是以体质、疾病、证候之间的内在联系为前提，将辨体、辨病、辨证相结合，进行综合运用的一种临床诊疗模式。该诊疗模式以辨体论治为基础和根本，突破了辨证论治的思维定式，拓展了中医临床思维空间，丰富了中医临床诊疗体系。

中医学持续发展的源泉和动力，是依据新的医学实践进行学术创新。辨体论治丰富了临床诊疗体系，特别是对体质相关疾病的诊治和预防、亚健康的干预具有独特优势。体质类型不同，机体对某种致病因子或疾病也有着不同的易感性，从而形成特定的体质类型，易患特定的病。而不同体质的人对病邪的反应不同，导致产生不同的证候，影响着疾病的转归和预后。因此，不管从疾病的预防和治疗还是从健康的维护和促进来看，人作为主体，其体质特征都决定或影响着这些方面，可据此进行相应的干预措施。

中医体质学说认为，体质虽是相对稳定的个性特征，但具有可调性，方剂是改善体质的重要手段。中医药的整体调节作用不仅表现在影响疾病的病理过程，而且表现在对体质偏颇有良好的改善作用。现代临床观察和药理实验已初步验证了体质可调性的设想。改善体质将是中医学防治疾病的新途径，在方药研究方面也有可能产生新的思路与成果。

1.重视禀赋体质可拓宽中医病因学的内涵，深化对疾病防治的认识

不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，这种由遗传背景所决定的体质差异，是个体体质特征相对稳定的一个重要条件。同时，它与体质的强弱以及许多特定疾病的产生有着密切的关系。任继学教授对辨禀赋体质的重要性有专门论述，他在《任继学经验集》中指出：禀赋之基源于先天，“二五之精，妙合而凝”（《周子全书》），因此肾中真精是根，命火是宅，禀赋使生命在时间上和空间上形成调控→排序→编码→信息→表达，而表达于内外者即是“象”，象是宏观与微观皆可见的，如气血、脏腑、津液等。禀赋在生成过程中与父母先天后天体质强弱有关。盖父母之躯阴阳和、水火平、气血匀、营卫调、津液畅、脏腑安、经络达、皮毛固、筋骨坚，生育子女则禀赋壮，内外邪毒难犯，故疾病不生，而生长壮老之过程也是常态。与上述相反者，则呈现出“禀赋本薄”（《景岳全书》）、“禀赋素怯”（《痰火点雪》）。《理虚元鉴》云：“因先天者，指受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房，或病后入房，或妊娠失调，或色欲过度，此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生来而或肾或肝心或脾肺，其根蒂处先有亏，则至二十左右，易成劳怯，然其机兆，必有先现，或幼多惊风，骨软行迟，稍长读书不能出声，或作字动辄手震，或喉中痰多，或胸中气滞，或头摇目瞬，此皆先天不足之征。”由此可知因禀赋强弱不同，受病亦异。

2.对遗传性疾病、过敏性疾病及胎传等将拓展新的认识

《医学遗传学》对健康与疾病的定义是：健康，即是受人体遗传结构控制的代谢方式与人体的周围环境保持平衡。遗传结构的缺陷或周围环境的显著改变都能打破这种平衡，这就意味着罹患疾病的可能性增加。因此，必须从体质遗传角度寻求新的认知。

有关研究表明，过敏体质是导致变态反应的内在溯因，与父母的遗传密切相关。近年来变态反应学界亦正在研究采用非特异的手段达到改变病人过敏体质的目的。如以扶正培本、益气补肾法治疗支气管哮喘，以活血化瘀治疗新生儿溶血，以中药“过敏煎”来控制实验性过敏休克，等等。干祖望曾在《耳鼻喉科医案选粹》中指出“异禀过敏”易对花粉及青霉素过敏，并提出用截敏汤（茜草、紫草、早莲草、豨莶草、蝉衣、徐长卿、地龙、乌梅组成）治疗鼻鼽，以脱敏歙肺法，用于治疗禀质特异、异气刺激咽喉引动的肺气上逆。

1.体质类型决定对病邪的易感性和病变过程中的倾向性

《灵枢•五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“粗理而肉不坚者，善病痹”，说明某种体质状态及类型与某种病邪之间有着内在联系。清代吴德汉在《医理辑要•锦囊觉后篇》中说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱。”表明不同体质特征在很大程度上决定着个体对某种病邪的易感性，体现着体质特点。临床上，肥人多脑卒中、瘦人易痨嗽等均证明这一点。

2.体质因素参与并影响不同证候与病机的形成

证候类型通常由病邪、病性、病位、病势等综合形成，而个体体质可通过参与正邪斗争过程、改变正邪力量对比，对其产生影响。如阳虚体质者易形成虚寒病机，阴虚体质者易形成虚热病机，痰湿体质者易形成精微物质运化失常病机，血瘀体质者易形成气滞血瘀病机，等等。此外，感受同样的病邪或在相同的病因作用下，由于体质因素影响可表现为不同的病机和证型。明代沈颋在《病机汇论》中说：“肥人多中，以气盛于外而歉于内也。瘦人亦有中者，以阴气偏虚，而火暴逆也。治肥人之风，以理气治痰为急，治瘦人之风，以养阴清热为先。”

3.体质特性影响着病程与转归

人体受邪致病之后，疾病的发展、变化、转归常随体质差异呈现不同态势。一是体质偏性同其所得病邪、病性相同，则二者相互助长，如阳虚体质者易受寒邪或湿邪，阴虚体质者易受热邪或燥邪，与相应病邪之间存在同气相求而加剧病势。二是体质特性同其病邪、病性相反，则可抑制病邪，减轻病情，如阳盛体质感受寒邪则病情易轻而易愈。邪气入侵人体，则随人的阴阳、寒热、虚实等不同体质而发生性质转化。《医宗金鉴•伤寒心法要诀》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”就是说个体体质的差异，使得病邪或病性“或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也”。这一现象和过程称为“从化”。阳虚体质，邪气易从阴化寒；阴虚体质，邪气易从阳化热。以少阴病为例，素体阳虚者，多为“背恶寒”的附子汤证，而阴虚体质者，则多为“心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤证。李炳从疫证的发生与治疗中强调病邪随体质寒化、热化的意义，他在《辨疫琐言》中说：“乾隆二十二年，岁在丁丑，江苏大疫，沿门阖户，热证固多，寒证亦有。大抵寒热两途，总由其人之禀赋，素禀阳虚，纵染疫邪，亦多从寒化；素禀阳旺，再经邪郁，其热愈胜。”仲景阳明篇首一条云：“阳明之为病，胃家实也。胃家实不是病症，指其人素禀阳旺。胃气素实，一经表邪郁遏，而流火就燥，成其为三承气之实证也。”说明在急性热病的诊疗过程中亦当从体质上把握病邪的寒化、热化施治。在疾病恢复期也可见偏阳虚内寒与津少有余热的不同记载。前者为“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”；后者则为“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。可见其寒化、热化，与体质密切相关。三是体质特性同其病邪、病性既非同类，又不完全相反，相互结合为病，导致病情缠绵和病程迁延。如王孟英《温热经纬•薛生白湿热病篇》按语说：“内湿素盛者，暑邪入之，易于留著，而成湿温病也。”以上说明随着疾病的发展，证候的传变和转归无不受着体质的制约。

1.辨体质把握人的整体状态，为诊断学的首要大法

《素问•经脉别论》说：“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”指出观察人体强弱，骨肉和皮肤形态，从而了解病情是诊断上的大法。《素问•疏五过论》说：“圣人之治病也……从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始。”强调诊病须先明其体质。若不重视体质诊断是重要失误。故《素问•征四失论》指出：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”反复告诫、警示医生必须全面了解病人的社会、生活、精神、体质状态，若不注意区别体质肥瘦、寒温、强弱，不注意区别劳逸，仅凭诊脉治病会产生诊断上的失误。

2.不同体质皆有各自的特征，并可通过寒热燥湿偏胜的表现构成诊断学上的特点

陆晋笙在《景景室医稿杂存》中说：“是湿热体气，平者无病，太过则病，偏胜亦病。其状面色深黄，润而有光，唇色红紫而不枯燥，舌质红，舌液多，舌苔厚腻而黄，或罩深黑色于上，大便时溏时结，而深黄气臭，小便黄，此其据也。若湿从热化，偏于燥热之体气，其状面色干苍有光，唇色深红或紫而燥，舌质深红，扪之糙，舌形瘦，舌涎少，舌苔色深黄而薄，或带红，大便干燥，色深黄气臭，小便短赤，此其据也。若热从湿化，偏于寒湿之体气，其状面色

在治疗中，立法处方要考虑致病因素和人体的体质状况，既要有效治疗疾病，调整体质之偏，又要尽量避免针药对体质的不良影响。蒲辅周强调：“治病不可见病不见人，只重外因（病邪），不重内因（正气），鲜有不导致正气伤而邪气不服的。”因此，体质状态是确定治疗原则首先关注的内容。

1.治病求本，体质为本

体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用。体质在治疗学上的意义，突出地体现在“治病求本”的原则上。张介宾在《景岳全书•卷之四十四烈集》中说：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之。”说明治本就是探求患者的阴阳动静失衡的倾向性而治，即以体质的阴阳偏颇为本。疾病、证候的产生无不系于体质，病证之由在于体，也就是说体质为本，病证为标。从某种意义上说，治本即是“治体”。

浙江名医魏长春在《仁仁斋医学笔记》中强调，处方用药必须注意体质的寒热属性：寒体患外感热病，用药切忌过分寒凉，以免外感病热退后阳分受伤；并宜预加一二味照顾病者体质的药物，务使愈后勿留后遗症。又如阴虚体质者患风寒外感时亦然，于使用祛除风寒药时，亦不宜过分辛温，适当应用甘温、甘润之剂治疗，并于药后适当服用热薄粥汤，盖被取汗，使风寒之邪从微汗而解；同时，要注意保护津液，在续方中采用甘淡养胃药剂善后。对治疗瘦弱小儿疾病，魏氏认为首先需要详细询问其父母有无隐疾，以及其母在妊娠期间身体状态，有无疾病及营养失调，以及乳汁是否充足等影响孩儿发育生长因素的存在；此外，对婴幼儿有无食滞、痰涎等引发疳积等病因亦须探明，然后对症下药。

由此可见，立法处方充分考虑体质因素，是“治病求本”的具体体现。调节体质、改善体质状况对疾病的治疗起着重要的作用。

2.体现个体化诊疗思想

辨体论治是指对疾病的防治措施应建立在对个体体质特性辨识的基础上，亦即针对体质差异施治应体现在方剂、药物的选择与剂量上，实施个性化治疗。由于体质差异，不同民族、地域的人对药物的耐受性和反应性不一，因而用药、剂量有差异，药物效应与毒副作用也不同。针刺手法的轻重亦应因体质而异。《灵枢•逆顺肥瘦》曰：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也。”“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之。”明确指出人之肥瘦不同，针刺手法应有区别。

3.突出体质与疾病相关的治疗思想

辨体论治对与体质因素具有明显相关性疾病的诊治具有重要意义。如遗传性疾病、代谢性疾病、过敏性疾病、先天性疾病、免疫性疾病、心身疾病等，某些特殊体质类型是相关疾病发生的主要因素。痰湿体质与疾病相关性研究结果，证实了痰湿体质与高脂血症、冠心病、糖尿病、脑卒中的发生相关，辨体论治为这些疾病的诊治提供了新的思路与方法。改善体质对早期预防、提高疗效、降低发病率和死亡率，均有重要意义。又如过敏性疾病的诊治，突破传统的避免过敏原和抑制过敏状态等方法，从改善过敏体质这一根本问题着手，引发治疗思路的重大变革。对遗传相关疾病，从中医体质学角度进行诊治，有助于完善与丰富中医诊疗思路。随着体质与疾病关系的全面研究，以调整体质、恢复健康为中心的体质治疗学将得以发展。

4.揭示同病异治、异病同治的物质基础

“同病异治”和“异病同治”常常反映在体质的同一性上。当同一种疾病在某一阶段为体质个性所左右时，就会表现为不同的证，由此采取不同的治法，谓之“同病异治”。如相同的环境，相同的时令，同感风寒而致咳嗽，除具有咳嗽、咳痰、寒热等共同症状外，在阳热偏亢之体，会出现咳黄黏痰、口渴咽痛、苔薄黄、脉浮数等症状；在阴寒偏盛之体，就会见咳痰清稀、脉浮等症状；而素体脾虚湿困之人，则会见咳痰量多、胸痞、肢重等症。此症随体质而化，故有同病异治之法。而糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、脑卒中是与肥胖有关的“代谢综合征”，与痰湿体质有内在关联，痰湿体质成为发病的共同基础。这些不同的疾病在某一阶段为体质共性所影响时，就会产生相同的病理变化，表现为相同的证，在治疗上则采用相同的方法，谓之“异病同治”。

《魏长春临证经验集》中对同病异治、异病同治与体质的关系多有详细的论述，指出：中医治病，以人的体质及受病原因为处方用药要旨，虽所受外感六淫或内伤七情之病成因相同，但病者之体质有阴脏、阳脏和寒热燥湿之不同，生活地区有南北之分，性情有刚柔之别，工作有体力劳动和脑力劳动之异，思想有开达和抑郁之区别，食量有多有少，嗜好亦各有不同。因此，相同的疾病，治疗方法也会出现互异。譬如同为身热，有受风寒而发热，亦有受风温而发热，以及受暑湿而发热，还有因郁怒火升，因食积、痰积、疲劳、内痈以及伏气晚发的，必须详究病因、体质等施治，切忌见热用凉，当知病名同而病因可异，应辨证分治，同病异治。