第二节　五脏的病脉病色

【原文】夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之；白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也；青脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛；黄脉之至也，大而虚，有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢汗出当风；黑脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。

【提要】讲五脏生成色脉的临床意义。

【讲解】中医学通过几千年的临床实践，总结出的脉象种类很多，常见的有27脉、28脉，《内经》中认为脉象远不止这个数，可达上百种。总之脉象是很复杂的，但可以用分类的方法来归纳这些脉象，总的说来脉象不外乎小、大、滑、涩、浮、沉等六类。这六种脉类之所以可以作为诸多脉象的总纲，是因为这六类脉能够反映出气血阴阳的虚实。如“小”脉类，言脉之细小，一般来说，脉小反映的是阴阳两虚、气血两虚的病变。脉“大”，一般来说反映的是阳气亢盛的病变，或者是阳强而阴弱；脉大且浮，重取无力，如阳明病脉，《金匮要略》中所云“男子平人脉大为劳”，这是虚大之脉，轻取脉很大，重按则无力，是阳强阴弱的脉象，总之脉“大”要分虚实。脉“滑”，“滑”是指往来流利之象，属于气血两实，即气血中有实邪存在，比如“痰”证，可以出现滑脉。脉“涩”，反映的是气滞血少的病变，气的流动量不大，血尤其少。脉“浮”“沉”反映的是邪在表、在里的病变，邪在表可见脉浮，邪在里可见脉沉。总而言之，脉象虽然很复杂，但基本上不超出“小大滑涩浮沉”这六类，故曰“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别”，抓住脉象的特点和规律，临床上是不难辨别的。

所有脉象不外乎是阴阳气血虚实变化的表象，所以说“五脏之象，可以类推”，“象”是指“气”之象，意思是要把阴阳气血虚实变化和五脏的变化联系起来分析。如脉大，要辨别是心脉的脉大，还是肝脉的脉大；又如脉小，是心脉的脉小，还是肝脉的脉小。怎样“类推”？原则上还是从五行来类推。如“肝”，肝属木，肝脉大一般表现为“弦大”；“心”属火，心脉大一般表现为“洪大”。这就是“类推”，从五脏之性来比类，从五脏之性来推导，“类推”就是“分析”的意思。这句话揭示了中医认识和诊断疾病的方法，即从五脏之象入手，五脏之象即包括脉、色在内，如心主之脉、心主之色、心主之窍，脉、色、窍都是五脏之象，五脏六腑在体表都有相应的“象”可以观察到。

“五脏相音，可以意识”，“相”和“象”同义。五脏之象还有其他表现形式，如从性格来看，有阳性人，性格外向，容易阳亢；也有阴性人，性格内向，少言寡语，容易阴胜。总之，各种形态、表象之所以多样，与五脏生理上的功能和特性有关，这是五脏之“相”的意思。所谓五脏之“音”，是说由于“相”不同所发出的“音”也有区别。有的人声调高亢，有的人声调低沉，古人归纳成宫、商、角、徵、羽五音，现在没有区别这么细了，但声音的高、低、长、短、强、弱还是讲究的，如音“弱”者一般是气虚的表现。“可以意识”，意思是可以理解、可以认识、可以分辨。无论是“相”还是“音”，都能反映五脏的情况，由此来分析五脏的状况。

“五色微诊，可以目察”，“微”是说人的气色很微细，无论青、黄、赤、白、黑哪种颜色，都不会像舞台上化妆那样浓重和夸张，因此需要很细心地观察。总之五脏的状况可通过气、色表现出来，这个概念大家要掌握。

前面谈了“大小滑涩浮沉”的脉象，又讲了“五脏相音”“五色微诊”，这些都是中医诊断学的重要内容，这些信息可以帮助我们认识疾病。其中有个原则，即“能合脉色”，单依据气色不行，单依据脉象也不行，要把色、脉结合起来观察，换句话说，要掌握脉、色的关系，才“可以万全”，才会有高水平的诊断，这是诊断的一个重要的原则。脉色如何结合？下面结合临床表现具体讨论。

“赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，这是讲“心”的色脉和病变。“赤”是心之色；“喘而坚”的“喘”，不是指呼吸异常之喘，这个“喘”是描述脉搏跳动的状态，这种脉来躁急不安，失去了正常人脉搏的平静；“坚”是说脉搏硬度大而有力；色赤，脉喘坚，“诊曰有积气在中”，“在中”是“在里”之意，这里指在心；“积气”是气不舒畅之意，下面的几个“积气”都是这个意思，“积气在中”是指心气不畅而阻塞；“时害于食”，“害”是阻碍、影响之意，“时”是“时常”之意，即有时还影响到饮食；“名曰心痹”，“痹”是“痹着不通”之意，“心痹”就是心气不畅而阻塞，即心气痹着。怎样得的病呢？“得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”，这是讲病因、病机；虽“得之外疾”，是指外邪致病，但先有“思虑而心虚”的内因，由于“思虑”而使心气受损，即情志方面先有变化，而影响了心的功能，“心虚”是指心阳不足或者心气不宣；“故邪从之”是与“得之外疾”对应的，意思是说，这种病也可能由外疾而引起，但主要还是心脏内部先有了病变，故而邪从之。为什么说心阳、心气不宣会影响饮食呢？这要从“火”与“土”的关系来分析，心阳不宣通，心阳不能温暖脾胃，所以饮食出现问题，临床上因饮食不当导致心脏病发的情况是常见的。以上从心的色、脉谈到心的病变，其间的关键在“气”。

“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也”，这是讲“肺”的色、脉和病变。“白”是肺之色；“喘”是描述脉象的，“喘而浮”，是脉急躁的表现；“上虚下实”是指病变而言，“上虚”是指肺气不足于上，“下实”是指心有邪热于下（心在肺之下）；正因为心有火，所以会出现“惊”的症状，即火邪扰于心，心主神明，“惊”是神明不安的表现；“有积气在胸中”，是说心有热邪，火热上扰，肺气受伤，肺之宗气结而不行的病机；心火上炎，肺失去了清肃的功能，“积气在胸中”，于是就出现“喘而虚”，这个“喘”是指肺气逆，“虚”是指肺气伤；这种病变“名曰肺痹”，肺气痹着不能宣发也不能肃降，肺主皮毛，所以还会出现“寒热”的症状，出现时寒时热的现象，内有心火而阵阵发热，时而金气盛则恶寒；怎样得的呢？“得之醉而使内也”。

但从临床上看，这不是肺痹的唯一原因，“醉而使内”可以造成火热刑金而肺气受伤，但不能说凡火热刑金都是由于“醉而使内”造成的。那么强调“醉而使内”有什么意义呢？其意义有二：第一，“醉”即酗酒之人，“使内”是房事过度，酒醉生热，房事过度必相火亢盛，相火动极易引动心火，心火主静不易轻动，因相火妄动而引动心火，心火动必火气上炎，形成火热刑金；第二，房事过多的人，因相火妄动，易伤肾精、阴精，于是造成阴虚，阴精越虚相火越亢，相火越亢越是损伤阴精，构成恶性循环，这就是临床常说的“直盗母气”，肺为肾母嘛，所以肾中相火妄动，肾精受伤了，就要盗母气，伤及肺阴。以上即“醉而使内”的病机，临床上这种病变还是很常见的，尤其是“虚劳症”，往往是肺肾阴虚同见而虚火亢盛，症见久咳不止、吐痰、潮热。这种病基本病机是阴虚火旺，病因还是复杂多样的，如肝阴不足，也可以造成肺阴虚火旺。总之阴精不足，五脏的阴精不足，都可以导致这种病变，不要把“醉而使内”作为火热刑金的唯一病源。

“青脉之至也，长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛”，这是讲“肝”的色脉和病变。“青”为肝之色；脉“长而左右弹”，即脉弦，弦脉是长脉的一种，所谓“左右弹”是指脉搏动不稳，有左右摆动之意，就是脉弦极的一种表现，就像一根拉得很紧的绳索，越是绷得紧，越是左右摆动。这里描述得很形象，大家容易理解。这种脉象有力而动乱不安，很不平静，临床上如果是失血病人见这种脉象预后都不好，不管是吐血还是下血，即使是血止住了，只要见到这种脉象，不能保证不再出血，因为“左右弹”是肝经相火依然亢奋的表现。“有积气在心下支胠”，“胠”是肝脉的循行部位，由于肝气郁积于“心下”，所以就出现“支胠”的症状，即两胁下感觉好像有东西支撑着一样，很不舒服，此即肝气不舒而郁滞的现象；这种病“名曰肝痹”，是肝气不能疏泄痹着于经脉造成的，多由肝火内盛引起；这种病也有“得之寒湿”的，所谓“与疝同法”，是说因寒湿瘀滞于肝经，而出现“肝痹”，与“寒疝”有相同的病机，治疗方法也就相同了，“疝气”十有八九都是寒湿问题，“热疝”是极少见的，所以有“寒疝”之称。肝痹症见“腰痛、足清、头痛”等表现。

有人说“肝”病无寒证，这是不对的，肝寒证还是常见的，特别是“疝”病。“疝”基本是肝的问题，当然一般是肝肾同病，但主要在肝。《素问·厥论》说：“前阴者，宗筋之所聚。”“宗筋”是肝所主，是精之大汇之地，“寒疝”的病机基本是宗筋的病变，是寒湿滞于宗筋，肝气不能升发，痹着瘀滞以致引起外生殖器即前阴部的剧烈疼痛。由此可见，火热郁积能引起“痹”，寒湿瘀积同样能引起“痹”，故曰“与疝同法”。同时还会伴有腰痛、足清、头痛的症状，“寒疝”也可能出现这些症状。“足清”见于寒湿肝痹者还可以理解，为什么会有腰痛、头痛呢？这与肝经的循行有关，一般来说阴经经脉是不上头的，唯有厥阴肝经有一支脉与督脉一起到巅顶，即肝厥阴经脉是通过督脉而汇于巅顶的，寒湿之气随经脉而上于头，因此“头痛”一症，除了有三阳经的头痛之外，还有厥阴头痛，其特点就是“巅顶痛”，就是这个道理。“腰痛”也因肝与督脉的联系。

“黄脉之至也，大而虚，有积气在腹中，有厥气，名曰厥疝，女子同法，得之疾使四肢汗出当风”，这是讲“脾”色脉和病变。“黄”是脾之色；正常脾脉多见“缓”，现“大而虚”之脉是虚损无力之象，反映脾虚不运的病机；“有积气在腹中，有厥气”，“腹中”是脾的部位所在，这种病是因邪气积于腹中，加之下焦肝木的邪气上逆，肝木克制脾土，脾气虚损不能运化，气结于中焦；假使疼痛并“有厥气”者，“名曰厥疝”，“厥”是以“逆”为特征的，“厥气”就是“逆气”，气向上逆，这样的病变称作“厥疝”；所谓“女子同法”，即曰男、女之疝症都是一个病机，都是肝肾之气厥逆，都表现为小腹疼痛；“得之疾使四肢汗出当风”，这是在讲病因，当然，现实中这也不是唯一的原因，只是提出个病因之例。

为什么提出“四肢”？因为脾主四肢，这种病往往是由于脾气、脾阳先伤造成的。“疾使四肢”的“疾”，是“过分”之意，“使”是“用”之意，即过分地使用四肢（过劳）就会伤及脾气，只能从这个角度来理解“疾使四肢”。怎样理解“汗出当风”？“汗出”本身会耗气，使卫气不固于表，风邪即从肌表而入，而“风”是肝主之气，寓意这个病的本质是肝木克制脾土。即“疾使四肢”先致虚，“汗出当风”是邪之所凑，邪之所凑其气必虚嘛，脾气先伤，肝经的厥逆之气才可能侵犯脾。如果认为“肝木克制脾土”都是由于“疾使四肢”造成的，这样理解就失去现实意义了。总之“肝木克制脾土”往往是由于脾脏先虚，肝木来乘之，这在临床上具有广泛的意义。因此“得之疾使四肢汗出当风”是指肝木克制脾土的发病病机，主要是脾气先虚，再而肝木之邪气加之。另外，凡是“疝”病，都有疼痛的表现，“疝”字本身就作“疼痛”解；若不疼痛，那就是“痹”一类，像上面的心痹、肺痹、肝痹等。

“黑脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧”，这是讲“肾”色脉和病变。“黑”是肾之色；“上坚而大”的“上”是指尺部，《素问·脉要精微论》中说的“尺外以候肾”就是这个意思；脉“坚而大”是阴寒邪气太盛的现象，脉“大”是指邪盛，“坚”是“紧”之意，脉“坚”即沉实有力之脉，是指寒气；“有积气在小腹与阴”，这是寒湿之气积于小腹、阴部的缘故；小腹、阴部都属肾主的部位，故“名曰肾痹”。“肾痹”的病机是阴寒太盛，肾阳、肾气虚弱，不能化散阴寒，寒湿之气痹着于肾，就是阳虚阴盛证。这种病是怎样得的呢？“得之沐浴清水而卧”，这是讨论病因、发病。“清水”是“寒湿”的意思。是不是凡肾之寒湿都由“沐浴清水而卧”？当然不是，意思是此病不是伤于在外之寒湿，就是生于体内之寒湿，是由于肾阳虚弱内生寒湿造成的。

从“赤脉之至”一直到“黑脉之至”，从“心”说到“肾”，从五脏的病机来看，都有虚、有实，每一种病都不那么单纯，这是疾病的共同特征；同时，五脏的病变集中体现出各个脏器的生理特点，表现出不同的病机，这是疾病的个性特征。这其中的精神我们要充分地理解，不然在临床上辨证就不会灵活。读书不能理解文字背后的精神实质，只是一味地背记或对号入座是不够的。如关于“心”，心阳、心火为要点，然后是“心”与藏象系统的关系；再如关于“肺”，肺气为要点，因为肺是主气的器官，然后是肺与藏象系统的关系，等等。把这些要点掌握了，就不必要背记多少条文，这些理论知识在临床上才会应用自如。