第二节　细菌性肺炎

儿童肺炎常见的革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌等；常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌等。其中肺炎链球菌是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎；肺炎链球菌和病毒的混合感染较常见，使病情加重。近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）感染病例日渐增多，革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌致CAP的发病率也有增加趋势。

一、肺炎链球菌

肺炎链球菌性肺炎是小儿最常见的细菌性肺炎。肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）根据细菌外荚膜多糖成分的不同可分为46个血清组和90多个血清型。我国20世纪80年代的全国范围的致病菌型调查显示，血、脑脊液和中耳分泌物的菌株以5型最多，其次为6、1、19、2、14、23、3型等。2000～2004年北京儿童医院鼻咽部携带的肺炎球菌血清分型显示主要有19群、23群、6群和14群。肺炎链球菌由飞沫或接触被飞沫污染的物品传播。气候骤变、机体抵抗力低时发病较多，冬春季多见。

肺炎链球菌可在儿童鼻咽部定居数周到数月。年龄、居住条件（如拥挤、室内空气污染）和呼吸道感染的情况不同，携带率也不同，最高可达40％。鼻咽部携带的肺炎链球菌可沿呼吸道下行进入肺组织引起肺炎，也可进入血液引起侵袭性肺炎链球菌感染（invasive pneumococcal disease，IPD）。肺炎链球菌肺炎的儿童发病率在英国为30～51/100000。美国在蛋白结合疫苗未使用前，2岁以下儿童IPD高达166.9/100000。我国估计每年约有250万人患病，并造成12.5万人死亡，死亡人群以1岁以下婴儿及50岁以上老人为主。

二、流感嗜血杆菌

流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae，HI）俗称流感杆菌。人类是流感嗜血杆菌的唯一宿主。在不同年龄阶段，鼻咽部携菌率存在着差异，儿童往往高于成人，以6个月至5岁的婴幼儿最高。流感杆菌分为6个血清型（a～f），其中以b型致病力最强，90％以上流感杆菌肺炎由b型引起。b型流感杆菌是小儿肺炎较常见的病原，发病率仅次于肺炎链球菌性肺炎。

流感嗜血杆菌是CAP常见病原菌之一，秋冬季为发病高峰季节，常发生于上呼吸道感染之后。流感嗜血杆菌性肺炎常见于5岁以下儿童，特别2岁以下婴幼儿，4～7个月为发病高峰年龄。新生儿期有来自母体的被动免疫保护，故很少发生该菌感染。

三、葡萄球菌

葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）多存在于正常人群体内和体表而不引起疾病。鼻腔是最主要的带菌部位，其次为皮肤、咽喉及肠道。葡萄球菌可发生在任何年龄，以5～15岁的儿童多见。长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂者，流行性感冒的患者，长期应用广谱抗生素使体内菌群失调者，均为葡萄球菌的易感人群。

葡萄球菌肺炎可发生在任何季节，以冬、春二季最多。传染源主要为感染院内耐药菌株的患者，其次为带菌者，主要通过接触传播和空气传播，医护人员的手、诊疗器械，病人的生活用品及床铺、被褥，监护病房内进行的气管插管、呼吸机导管、雾化装置及吸痰操作等均可导致交叉感染。

四、革兰阴性杆菌

大肠杆菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌性肺炎以往较少见，但近年来有增加趋势。大肠杆菌性肺炎多见于婴儿，特别是新生儿。肺炎杆菌性肺炎易见于2个月至3岁的婴幼儿，其中严重病例多见于4～6个月的婴儿。铜绿假单胞菌所致原发性肺炎甚为罕见，但其所引起的继发性肺炎较为常见，常发生于有恶性肿瘤、免疫缺陷、长期应用抗生素、烧伤、营养不良的儿童。革兰阴性杆菌多为院内感染。未成熟儿特别容易受染。