胃大部切除术所致的医源性胆管损伤占非胆囊切除术所致者的首位，国内外学者报道其发生率为0.2%～1.8%。

1.术中发现胆汁溢漏或发现切断的胆管断端。

2.术中未及时发现胆管损伤，术后次日即可出现胆汁性腹膜炎表现，有腹痛腹胀、呃逆、发热等，继而出现腹腔膈下感染，全身感染中毒症状，若同时合并胆道感染，有出现黄疸等体征。若不及时处理，可能危及生命。

3.术中误扎胆总管而未能及时发现者，术后主要表现为梗阻性黄疸、或合并反复胆管炎发作。视胆管狭窄程度，可在术后1～2天出现，也可数周后逐渐发病。

1.慢性十二指肠球部溃疡，特别是球后壁溃疡，溃疡周围炎性水肿明显或瘢痕组织挛缩，十二指肠球部严重变形，解剖关系发生变化，胆总管移位或其末段与幽门部距离缩短，或溃疡与邻近器官或组织发生粘连，甚或愈着。

2.胃癌根治性术清除No.12淋巴结时撕破胆总管，或电凝止血时对胆总管的热损伤造成迟发性胆道穿孔；清除No.5、6淋巴结时超过胃十二指肠动脉右侧，易伤及肝外胆管。

3.游离十二指肠，做 Kocher切口，应在胰腺后方与下腔静脉间的疏松纤维组织平面操作，强行分离误入十二指肠和胰腺组织间，可切断或损伤胆胰管。

4.未能识别的解剖变异，尤其是异常的右副肝管开口位置低，将其误认为纤维条索组织切断结扎。

术中发现胆汁溢漏或胆管断端即可诊断。术后诊断主要依靠黄疸、腹膜炎体征，腹腔引流出胆汁液体而考虑胆管损伤。B超、CT检查提示腹腔积液，或胆管扩张，而扩张下胆管横断缺如，MRCP或EPCP检查即协助诊断。

术中和术后早期（<24小时）及时发现并处理胆管损伤是最佳时机，此时局部解剖清楚，炎症反应轻，修复成功率高，再次手术和胆管狭窄的发生率低。

根据损伤类型，术中发现胆道结扎，应拆除结扎线，并放置 T形管引流；裂伤或部分缺损可酌情行修补术（或带蒂的胆囊或十二指肠浆膜瓣或人工材料修补）；胆管横断且缺损不大，断端血运良好，张力不大，可行胆管对端吻合术，胆管壁不宜剥离过多，以保证良好血运；缺损大或无法行对端吻合者，应选择胆管-空肠 Roux-en-Y吻合术。术后放置 T形管支撑3～6个月。术后发生胆漏、腹膜炎、腹腔脓肿者，宜先行胆管和腹腔引流术，待病情稳定或 3～6个月后再行确定性手术。如术后时间较长，第二次手术无法探及近端结扎处，胆囊又很大时，证实胆囊管与胆总管通畅后，行胆囊空肠Roux-en-Y吻合。

1.根据术中所见，对不宜或不能切除的溃疡病变，需果断地选用溃疡旷置术（Bancroft法）或胃迷走神经切断和引流术；伴有出血者，可将溃疡旷置，也可行缝扎出血动脉和阻断相应的供血动脉以及胃-空肠吻合术，或加行胃迷走神经切断术。

2.手术过程中，游离十二指肠操作应谨慎。分离其球部或近段需沿着肠壁进行，一次剥离的组织不宜过多、过厚，更不能超过胃十二指肠动脉右侧，需知再向下1～2cm 便有损伤胆胰管的可能。行Kocher切口，游离十二指肠侧方，应在胰腺后方与下腔静脉间的疏松纤维组织平面操作。当遇到十二指肠溃疡病变与胆道或胆囊粘连致密，分离困难时可切开十二指肠，切除其黏膜，保留其浆膜，可避免损伤胆道或分破胆囊（除非已有内瘘）。

3.分离肝十二指肠韧带，清除淋巴结，操作应细致、轻柔，严防分破或切破胆道。处理胃右和胃网膜右血管时，对任何管状结构或条索状物，在未明确性质前，不可贸然切断结扎；当发生出血意外，更应注意解剖变异，切不可盲目钳夹止血，只有在分清胆总管、门静脉和肝动脉的前提下，方予以妥善处理。

4.必要时先切开胆总管，内置导尿管或探条作标志物，显示胆总管及其下段，再处理胃十二指肠病变，是较为有效的预防措施。病变切除后，应检查手术野有无胆汁渗出，用干纱布垫放置于术野观察有否胆汁沾染，必要时行术中胆道造影等，可有助于及时发现胆管损伤。

胃癌术后黄疸并非不常见，文献报道其发生率为5%～10%，可发生在胃癌术后早期、中期或晚期。临床表现为皮肤和黏膜中、重度黄染伴皮肤疹痒，头痛、乏力、精神不振，上腹胀痛，食欲缺乏，尿色加深，大便灰白，或可合并有高热，右上腹疼痛，并有腹膜刺激征，胆囊区可触及肿大胆囊，肝区叩痛等腹腔感染征象。

①胆红素入血过多：输入库存过久的血液，输血后溶血反应，输入库存超过3周的血液20%可发生黄疸。全身感染尤其是败血症、脓毒血症，毒素吸收入血致溶血。吻合口胆汁瘘，大量胆汁吸收入血，可致黄疸。急性胆囊炎胆囊扩张、胆汁淤积入血；②肝细胞破坏：术前原有肝病加重、复发；术前肝脏无疾病，因术中休克、缺氧、心衰、肝炎血清输入、肝动脉结扎等，常导致肝细胞损害引起黄疸。

梗阻性黄疸可分为良性梗阻性黄疸和肿瘤复发致梗阻性黄疸。良性梗阻性黄疸中由于胃癌术后发生胆结石和胆管周围脓肿致黄疸，偶见于医源性损伤，如胆总管损伤，肝固有动脉结扎，胆管周围脓肿多因吻合口瘘或腹腔感染而发生。胆结石的发生原因：①术中迷走神经损伤，胆囊收缩功能不良，胆囊扩张；②术后长期禁食，胆囊体积扩大，易发生胆汁淤积诱发胆石的形成。

肿瘤复发致梗阻性黄疸主要是由术中胰头残留癌、术后淋巴结转移、术后肝转移、术后肿瘤广泛转移引起。以下因素可能导致癌瘤复发时并发梗阻性黄疸：①首次手术消化道重建时采用 BillrothⅠ式吻合，肿瘤复发常可浸润到肝门部和肝十二指肠韧带；②近端胃癌根治术后残胃癌可侵犯肝十二指肠韧带，十二指肠或胰头部；③幽门上下淋巴结转移并侵犯胰头；④肝十二指肠韧带淋巴结转移等。

根据梗阻性黄疸出现的时间及伴随症状明确病因：①术后早期黄疸（1～10 天）多见于术后溶血、淤胆型肝炎、医源性胆管损伤，肝动脉结扎及吻合口瘘等致胆管周围脓肿；②术后中期黄疸（0.5～6个月）多见于输血性肝炎、胆石症及胰头残留等所致黄疸；③术后晚期黄疸（6个月以后）多为肿瘤或淋巴结复发致胆管梗阻。

1.胃癌术后出现皮肤、黏膜黄染，皮肤瘙痒等临床表现，或伴发热、腹膜刺激征等感染征象。

2.血清总胆红素17.1µmol/L时未出现巩膜黄染或皮肤黄染，称为隐形黄疸；出现肉眼所见的黄疸，称为显性黄疸。尿胆红素增高，据具体病因，白细胞、肝功能酶谱升高或不升高。

3.腹部CT及B超检查 显示胆总管结石，上位胆管扩张，胆囊增大，胆囊壁增厚，肝周积液、脓肿，胰头部、肝十二指肠韧带肿瘤复发等表现；关键在于明确梗阻性黄疸的病因，梗阻的部位、程度及与复发癌瘤的关系，为再治疗提供依据。

胃癌术后良性黄疸经对症、保肝等内科治疗多能治愈。

胃癌复发致黄疸多属于肿瘤终末晚期，原发癌灶多浸润广泛，常侵犯邻近脏器，淋巴结转移站数多而远，亦常出现肝、肺等处血行转移，治疗效果不佳，但是早期诊断、积极治疗仍有可能延长生存时间，提高生存率。胃癌的病理类型及初次手术的彻底性对于术后出现梗阻性黄疸及再次手术的预后有着十分重要的影响。

全身情况允许，无恶病质，应积极进行手术探查。术前应：①详细了解首次手术的术式，根治程度及术后治疗情况；②评价患者的全身情况及肝功能；③利用影像检查了解梗阻的部位、程度及与复发癌瘤的关系，有无后腹膜淋巴结多发转移，有无腹水及肝脏等远处转移等；④改善患者的全身情况及肝功能，改善凝血功能，纠正贫血及低蛋白血症，预防性使用抗生素等。

无明显远处转移病灶，应积极进行根治切除手术，包括转移淋巴结在内的淋巴结清除，残胃联合受侵脏器切除及胆道和消化道的重建。对于孤立的淋巴结转移的病例，不能单独清除淋巴结应包括残胃在内的联合脏器切除术，才能彻底清除转移淋巴结，称之为根治切除术。如果残胃癌侵犯十二指肠或胰头部或幽门上下淋巴结转移且较为固定，可选择残胃联合胰十二指肠切除术。对于存在多发转移如左锁骨上淋巴结、腹主动脉淋巴结、肝脏、腹膜、盆腔直肠窝转移，血性腹水或腹水中有脱落癌细胞等，应放弃根治性切除，选择改道手术。减黄治疗可以提高晚期胃癌或胃癌术后复发所致黄疸患者的生存质量，延长生存期。胃癌术后肿瘤复发性梗阻性黄疸选择外科手术时，一定要衡量手术可能给患者带来的利弊，一定要把手术的安全性放在第1位，根治性放在第 2 位。再次手术前辅以新辅助化疗，则可能增加完整手术切除的机会。全身情况差，明显恶病质，无手术指征的患者应尽可能采用非手术或微创治疗疗法，以缓解症状，改善生存质量。此类患者往往无法耐受高剂量化疗，先行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）减黄，并采取降黄、降酶、保肝对症治疗，待黄疸指数及肝功能降至接近正常水平，方采用常规化疗。

1.围术期评估肝功能，尤其合并慢性乙型肝炎等慢性肝病者，术中尽量较少出血，输血等，应用VitC等保肝药物。

2.对长期禁饮食患者，常规应用保肝、利胆等药物，预防胆汁性淤积病变，减少胆石症发生。

3.减少医源性胆管损伤发生率，详见胆管损伤。

4.对胃癌患者，合并肝十二指肠韧带淋巴结转移，应尽可能行淋巴结清扫术。