案例3 无明显诱因头晕，活动时加重2个月
病例介绍
男性，60岁。2个月前无明显诱因头晕，活动时加重，就诊于当地卫生院考虑“颈椎病”给予相应治疗后较前好转，2周前症状加重，伴头痛、恶心，无呕吐。
影像学检查
见图1-3-1和图1-3-2。
图1-3-1 头部CT平扫
A，B.轴位（脑质窗）
图1-3-2 头部MRI扫描
A.轴位T1WI；B.轴位T2WI；C.轴位T2-FLAIR；D.轴位DWI；E.轴位T1WI增强；F.冠状位T1WI增强
手术记录
小脑皮层下0.5cm见暗红色肿瘤组织，烂鱼肉样，无包膜，边界不明显，血运丰富，质地坚韧，冰冻回报恶性肿瘤，沿肿瘤与脑组织交界区域分离肿瘤与脑组织，电离供血血管并离断，镜下全切肿瘤，大小约4cm×4cm×4cm。
病理
间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级）。
诊断要点与鉴别诊断
1.诊断要点
本病例MRI平扫示左侧小脑半球可见一类圆形异常信号，边界不清，在T1WI上为高低混杂信号，在T2WI上为高等低混杂信号，在DWI上为低信号，推测该病灶内出血、囊变坏死，T2WI及DWI上点状低信号，考虑为陈旧出血，CT上可见钙化，增强后为明显强化，考虑这个病变血供丰富，周围环形异常信号无强化为水肿，第四脑室受压。同时，病灶向外延伸至桥小脑角区，有浸润生长倾向，病人年龄为60岁，无原发恶性肿瘤病史，综合年龄、发病率及影像特点，首先考虑为高级别胶质瘤，尤其是间变性星形细胞瘤，由于病灶内有钙化，也考虑低级别胶质瘤恶变可能性，由于幕下也是转移瘤好发部位，而且病人年龄偏大，不能完全排除转移瘤。
2.鉴别诊断
（1）多形性胶质母细胞瘤：
高级别胶质瘤中50%为胶质母细胞瘤，MRI表现为出血、囊变、坏死，增强后病灶血供丰富，故诊断为高级别胶质瘤时应该考虑到此病的可能性。
（2）转移瘤：
是成人小脑半球最常见的肿瘤，临床上常有其他部位原发恶性肿瘤病史，影像表现多样，多数脑转移瘤为多发，位于皮髓质交界区。增强后为环形强化，瘤周水肿明显，肿瘤卒中常见。本病例病变内钙化较多，虽然转移瘤钙化不常见，但由于病人为老年男性，幕下病灶，脑内向脑外侵犯，转移瘤的可能性不能排除。
（3）少突胶质细胞瘤：
该病例在CT上表现为条片状钙化，应该与其鉴别。但少突胶质胞瘤好发于幕上脑实质，额叶最多见，钙化发生率达70%～90%，肿瘤内出血少见，增强后轻中度强化。
（4）血管母细胞瘤：
是成人小脑半球常见肿瘤，主要见于30～40岁，典型特点是“大囊小结节”，增强后小结节强化，常可见到血管流空影。
（5）髓母细胞瘤：
为幕下第二常见恶性肿瘤，好发于儿童及青少年，第二发病高峰为25岁，男性多见，成人好发于小脑半球，CT平扫时肿瘤多呈稍高密度或等密度，MRI平扫在T1WI上为等信号，在T2WI上为高信号，多数信号较均匀，可以有小囊变，周围有不同程度水肿带，肿瘤突入第四脑室很常见，部分病灶靠近脑表面。
专家点评
间变性星形细胞瘤多见于大脑半球，以额叶和颞叶多见，小脑少见。多发生于成年人，临床症状以癫痫多见，肿瘤在颅内大多数为浸润性生长，边界欠清晰。CT上密度不均匀，囊变多见，偶见钙化和出血，病变的占位效应明显，周围可见血管源性水肿，早期扫描时病变可见不规则斑片强化。在DWI上肿瘤实质为等信号，坏死囊变区为低信号。间变性星形细胞瘤常通过脑脊液和脑膜转移，常常会在室管膜和脑膜处见异常强化影。
（案例提供：煤炭总医院 金光暐 杨英）
（点评专家：煤炭总医院 金光暐）