高血压是诱发心脑血管疾病的首要危险因素，因此防控高血压极具重要意义 ^［1］。高血压管理经历了三个时代的变化：2000年以前是第一个时代，即数值时代，以血压数值为标准，强调单纯降压，目标就是血压的达标率；2000—2012年是第二个时代，即质量时代，除了关注高血压外，还注重心血管事件的发生率是否降低，更重要的是控制高血压带来的心血管疾病的死亡率；第三个时代就是2013年后的10年，即血压管理时代，根据疾病数据进行管理 ^［2］。探索我国高血压的管理模式之路任重而道远。

2018年的美国心脏病学年会在美国佛罗里达州的奥兰多隆重举行，此次会议以发展与创新为主题，会议上连续公布了诸多临床研究及其结果。在高血压方面就有两项研究成为大家关注的热点。

1.首先是TRIUMPH研究 ^［3］，该试验是在斯里兰卡进行的，该研究旨在评估初始三联小剂量降压药物的安全性和有效性，即评估ARB、CCB和利尿剂这三种药物联用6个月后血压控制的达标率与常规用药方案相比如何。结果表明，初始三联小剂量用药的降压效果显著好于常规用药方案，提高了降压幅度，同时达标率也提高到70%左右，而常规对照组仅为55%左右。初始三联小剂量联合用药至今并未被写进现行的临床指南，这一非盲法前瞻性的对照研究结果提示了初始三联用药的可行性，再次说明降压才是硬道理。高血压是全球普遍性的慢性非传染性疾病，是心脑血管事件的主要危险因素。控制好血压，是控制心脑血管事件的关键措施之一。全球高血压管理中普遍存在控制率低的问题，贫穷、受教育程度低、青年和医疗依从性低是主要问题。初始三联小剂量联合用药至少很大程度上解决了经济问题和依从性问题。

因为降压才是硬道理，尤其是对于高血压负担较重的低收入国家来说更是如此，初始三联小剂量用药的方法可以帮助明显提高血压控制达标率，并且该研究的结果提示我们早期三联用药或许可以带来更大的临床获益。研究仅在斯里兰卡入选患者，其结果是否扩展到不同经济发展水平和医疗体制的国家还不清楚。该研究为非盲研究，可能会导致偏倚，所以可能存在一定的局限性，我们还期待能有更深入的相关研究。

2.第二项是关于美国黑人理发店血压管理的研究 ^［4］，来自洛杉矶的研究者尝试通过美国黑人常去的理发店，来更好控制黑人男性高血压患者的血压，这一研究被发表在 N Engl J Med上，论文的第一作者是洛杉矶雪松-西奈医疗中心的Victor教授。

这项关于高血压管理方面研究的背景是美国黑人高血压的发病率比美国白人高两倍，美国黑人死亡率最高的疾病是高血压，黑人男性高血压患者的治疗与控制率更低，也更少看医生，这说明需要社区在该类人群中发挥更大的作用，而社区的理发店则是每个黑人男性都会光顾的。所以研究者们选择社区的理发店来作为研究场所。研究包括来自洛杉矶地区52家理发店的319名非裔美国人。参与者的收缩压超过140mmHg，他们有很高的心脏病发作和卒中的危险。这些人接受了旨在降低血压的干预措施。

该研究纳入了共319名35～79岁、非透析/化疗后的黑人高血压男性。根据理发店采取的干预措施不同随机分为2组：干预组的理发店中会派驻经过专门培训的药师，对干预组的理发师进行专业培训，经过专业培训的理发师鼓励患有高血压的顾客和专业药师沟通，如果来理发的黑人常客（至少每6周1次）同意参与试验，且初测收缩压超过140mmHg，药师就会建议受试者服用降血压药，在受试者再来理发时，药师根据专业医生的意见给患者开具合理的降压药物或优选的降压策略，并定期监测患者血压，监测电解质水平，同时对患者进行健康教育并倡导患者进行生活方式干预，而对照组则只是向理发店主发放小册子，鼓励他们与受试者讨论高血压问题，建议受试者就诊治疗并建议受试者定期去看医生。结果显示，两组患者的基线血压无显著差异（干预对对照，收缩压 152.8mmHg对154.6mmHg，舒张压 92.2mmHg对89.8mmHg），而随访6个月后发现，与对照组相比，干预组收缩压平均下降幅度更明显（27.0mmHg对9.3mmHg），舒张压下降幅度亦更明显（17.5mmHg对4.3mmHg），从综合干预效果看，与对照组相比，综合干预组收缩压下降平均21.6mmHg（ P<0.001），舒张压下降14.9mmHg（ P<0.001）。在控制血压达标的比例方面，如果以140/90mmHg作为标准来看，则是89.4%和32.2%的达标率，干预组达标率近90%。以低于130/80mmHg为标准，实验组中，血压达标的受试者比例高达63.6%，是对照组的5倍还多（11.7%）。干预组平均服用2.6种药物，对照组仅为1.4种，相差近乎一倍。

该研究的特点在于其关注点并非提出新的药物，而是着眼于黑人社区中的理发店，因为现实生活中很多患者不愿意去诊所或医院就诊，不重视高血压的治疗和生活方式的管理，但理发店却是他们定期去的地方，该研究在理发店安排药剂师提供医疗指导，优化高血压患者的用药方案，并定期监测血压、电解质水平，鼓励其改善生活方式，观察六个月后发现，理发店有药剂师提供医疗服务的干预组患者的降压幅度、血压达标率都高于对照组，该研究为如何改善医疗服务质量与效率、更好地进行慢病管理带来了新的思路。

3.由美国黑人理发店降压研究看高血压慢病管理的重要性　这项新研究首次表明，这种真正将健康促进与先进的医疗干预结合在理发店里，把慢病管理放到人群常常去的地方、和他们生活息息相关的地方的方式、可以有效降低血压。

《新英格兰医学杂志》的副主编表示：“现在医学界有一个巨大的问题，大家对新疗法的研究热情高涨，但却没多少人乐意去研究如何让已有的药物发挥作用，所以这次试验的结果意义重大 ^［5］”。John Mandrola教授评论：这是2018年ACC会议最好的临床研究，甚至是近几年来最好的临床研究。虽然该研究没有采用新的高精尖的医疗器械，也没有给予昂贵的新药，甚至医生或医疗机构在其中发挥的作用也不突出。但在如此高危高血压患者中达到这么好的高血压控制率，社区在其中发挥了很大的作用。这项研究为我国的慢病防控尤其是高血压长期综合管理提供了非常重要的启示。其实这是一次把慢病管理真正下到基层和生活中的临床试验。

该研究中在美国社区理发店人们彼此信任，在健康话题上可以敞开心扉，尤其是有关高血压的谈话，可以涉及很多方面如：压力和高血压、食物和高血压、人际关系和高血压。还有，美国黑人生存处境与高血压的关系。可以切实采取行动，帮助社区更好地处理导致高血压的保健不公平现象。这种信任和融洽是治疗高血压的关键，因为高血压一种慢性疾病，需要持续的护理和生活方式的改变。另外当人们去理发店理发时，他们可能没有预料到会在这次会面中成为受教育的对象。这种嵌入式教育不仅是传播信息，而是有真正教育性质的互动与交流，是改变人们行为的一种更有效的方式。从本次研究所取得的成果来看，血压控制情况不理想的原因并非黑人体质特殊导致的治疗效果差，而是黑人接受血压管理的依从性较差，这与我国基层高血压管理现状相似，高血压患者的治疗依从性较低。这提示在我们将来的规范基层社区或其他创新的健康促进教育场所中也要营造这样的氛围、建立这样的信任和融洽的关系，努力提高患者的依从性。另外高血压的管理存在很多不可控性，各位医生如果能够多了解自己的患者，站在患者角度思考，让患者取得绝对信任，高血压的长期综合管理才能取得更大的突破。

在该研究中两组干预最大的不同点是与对照组相比干预组的理发师鼓励患有高血压的顾客和专业药师见面，药师根据专业医生的意见给患者开具降压药物；研究结果也表明干预组应用高血压指南中推荐的一线药物（特别是ACEI、ARB和CCB）的使用率极高，合理联合用药较多，干预组平均服用2.6种药物，对照组仅为1.4种，相差近乎一倍，这也是高血压患者能够血压降幅较大，达标率较高的最重要原因。药物治疗方面，2017 AHA指南推荐利尿剂、ACEI、ARB和CCB作为高血压的初始治疗及一线药物。而2018 ESC/ESH高血压指南认为ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂都可以有效降低血压和心血管事件，均可作为高血压治疗的基础用药；而且大多数高血压患者推荐起始联合治疗，首选ACEI、ARB、CCB或利尿剂联合。即将发表的2018中国高血压指南同样推荐A、B、C、D及复方的使用方案，并且更加突出个体化。本研究提示我们在高血压治疗策略的选择上一定要遵循指南，在高血压的长期综合防控中要宣传指南、提高基层的诊疗水平，规范高血压的诊疗流程，提高高血压的整体管理防控能力。

对于高血压患者及易患人群，不论是否已接受药物治疗，均需进行非药物治疗。高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键。非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，规律运动和限制饮酒均可使血压下降。精神心理与睡眠状态显著影响血压，缓解心理压力和改善睡眠是高血压和心血管病防治的重要方面。

本研究中干预组经过专业培训的理发师和药师都对患者进行里生活方式改善等健康教育，这是血压能够长期很好控制的基础。同时在理发店中常驻的经过专业培训的药师还提供专业的高血压病管理服务，特别是用药指导服务，还与临床医生沟通，为患者的就医和自我管理提供更多元化个性化的选择，使患者的自我管理更具有可操作性。药师在社区卫生服务中发挥了重要作用，一是保证用药的有效性和安全性，二是通过健康教育提高患者服药依从性，这也是能保证患者长期依从性好、达标率高的重要举措，值得我们在高血压等慢病长期管控尤其在基层高血压管理中很好的借鉴和学习。

心血管疾病死亡已占我国总死亡构成的41%以上，每年200多万人死亡与高血压病有关。近期，Circulation杂志在线刊出了国家心血管病中心等进行的我国高血压抽样调查最新结果。结果发现，整体上，我国≥18岁成人高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿，正常高值血压患病率为41.3%，患病人数4.35亿 ^［6］。高血压是一种常见的慢性疾病，著名医学杂志 The Lancet在去年发表过一篇纳入 170 万名 35～75岁中国中老年人的统计调查，发现中国的高血压患病人群中，有几个特点：患病率高；治疗率低：高血压患者中，仅有 30% 的患者在接受治疗，其余 70% 并未接受治疗；血压管理差：在接受治疗的患者中，只有不到 8% 的患者能够通过正规治疗控制好血压。

总体上看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。高血压是心脑血管疾病最大的诱因。以高血压防治为抓手，将有效推动我国心脑血管疾病防治进程。

我们应该借鉴世界各国成功的经验和失误的教训，结合中国自己的经验和优势，开拓我国慢病防治尤其是高血压事业的发展道路 ^［7-8］。高血压病的预防和管理是慢性病管理服务中最基本、最主要的一项内容，这不仅是由于高血压病患者的基数庞大，也是因为高血压病相对于其他慢性病而言，治疗模式比较简单，血压控制效果更加取决于患者自身的配合程度。如果能将高血压病的达标率明显提高，那就意味着已经找到了慢性病管理的一种可行之路。高血压的防治也是一个巨大的系统工程，需要政府各个部门、医疗卫生服务系统和居民三方面的积极参与和配合，要取得良好的效果需要在整体干预和个体干预中的多个基本因素上采取措施，积极作为。

政府层面推进分级诊疗，政府文件、政策的制定，必须保持一致连贯性。高血压病管理，没有政府主导，工作很难做好，包括资金投入，公共卫生投入等都要考虑，同时，社会参与也很重要。高血压病防治，未病先防，如减少卒中发病等，政府层面应该积极推进。

普及和健全基层医疗卫生服务体系，解决居民看病有地方去的问题。对慢病防治尤其是高血压防控的一系列措施，最后落实到的具体实施单元是社区医院和乡镇卫生院。中央投入了相当数量的资金，对城市社区医院和乡镇卫生院进行了大量硬件改造，但软件建设和基层医疗卫生服务体系的完善和服务能力的提升更重要。深化优质医疗资源下沉，提高基础服务能力，改进服务质量，是高血压防控的关键举措。

搭建平台，信息共享。从三级医院到二级到社区，建立完整的慢病患者尤其是高血压患者信息系统和健康检查档案。这对高血压的大数据建立、高血压患者的定期监测和疗效评价等都至关重要。通过慢病随访收集并建立辖区居民的健康档案，为社区居民提供健康管理的同时配合分级诊疗的实施，建立基层卫生服务机构与市级医院间稳定的双向转诊机制和流程，行成与大医院有机整合的联系体。

应该运用现代成熟的临床医学绩效考核方法，建立合理的经济激励机制，激发医生从事基层门诊尤其是高血压防治工作的积极性。使高血压防治到社区，到基层，到群众身边。社区医疗服务站应发挥基层医疗的宣传作用，利用周边资源展示各种健康知识，并组织多种样式的健康教育活动，提高居民参与热情和居民健康意识。

针对高血压的防治制定高质量实用性临床指南并进行高血压防治的规范化培训，从而保障所有临床医生看病都能提供高水平的标准治疗方案。

我国慢病防控在过去20年中取得了很大的进展，组建国家心血管疾病中心，开展社区人群防治，发布了多期防治指南，制定了慢病防治规划等，使临床诊疗率迅速提高。但高血压病的流行还处在较快的增长期 ^［9］。这对我国在心血管疾病防治和改善居民总体健康水平提出了重大挑战，同时也提供了巨大的改善契机。世界高血压联盟前任主席、中国高血压联盟终身名誉主席刘力生教授在介绍我国高血压现状时说，在我国制定的中国防治慢性病中长期规划，预期到2020年要把1亿高血压患者的血压控制在140/90mmHg以下，任务重且面临巨大挑战，希望通过与基层医生合作，高血压的控制率能提高到60%～80%，从而降低卒中、心肌梗死及死亡的风险。我们应该对未来充满信心，加上互联网的推动作用，一定能达到上述目标。

1999年，我国制定了国内首部高血压指南。目前我们采用的是2010年中国高血压防治指南，除这些国家层面的指南外，还有一些国际或区域性指南，如世界卫生组织与国际高血压学会指南、美国高血压指南、欧洲高血压学会指南及拉丁美洲高血压指南等。

《2017美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》 ^［10］下调了高血压的诊断标准及血压控制目标，这一改变，对我国高血压防治工作是新的挑战，更是新的机遇。新指南将高血压诊断标准前移，更多的人群进入高血压队伍；倾向将更多人群纳入治疗范畴，这对患者心理、政府公共政策制定、卫生经济、健康教育等领域提出新的挑战。我们应进行学习、思考和借鉴。我国高血压防治工作现状并不理想，指南传递的积极态度会对我国心血管专业医务工作者产生正面影响，这将是提升我国高血压防治工作水平新的机遇。

另外，欧洲心血管病学会（ESC）2018年高血压更新指南强调了总体风险评估策略在高血压管理中的重要性。心血管疾病总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据，大多数高血压患者同时伴有多种心血管疾病危险因素、无症状性靶器官损害及其他并发临床疾病，新指南强调对每一位高血压患者，在开始治疗前及随访期间都需要对这些危险因素、亚临床靶器官损害及并发症情况进行综合评估。

纵观我国，无论在整体人群还是高血压患者中心血管疾病危险因素的流行情况均不容乐观。2015年，一项对我国96 121位20岁以上人群调查发现 ^［11］，符合理想心血管健康的人群，包括没有4项危险因素（吸烟，未经治疗总胆固醇>200mg/dl，未经治血压>120/80mmHg，未经治空腹血糖>100mg/dl）和拥有4种健康行为（不吸烟，理想的体重指数，锻炼达标，健康饮食），男性仅0.1%，女性0.1%，绝大多数合并CVD危险。因此，我们应积极行动，从筛查入手，把高血压慢病的预防提前。通过疾病筛查，可以检出高危人群，进行早期干预，并以定期随访复查，动态监测，评价效果，采取干预措施，降低致死和致残的发生。

研究显示，基于大数据的疾病管理模式，可以更好地对慢病患者进行有效管理，提高管理质量。通过对数据的收集和分析，可实现临床指标的远程监测，对病情变化进行预判，提醒医师及时采取治疗措施，防止病情恶化，使患者个体化治疗落实到实处，从而减少急诊量、降低医疗负担。“互联网+”和人工智能、可穿戴设备和其他技术手段的快速发展，都为我国高血压防控和日常监测管理提供了良好的技术支持，对患者的管理就能实现互动、实时、紧密，“互联网+”已经在重塑中国的血压管理模式。目前，国内外高血压指南都强调血压管理和控制，强调靶器官保护，并且提倡在互联网模式下进行血压管理。随着互联网技术的应用，高血压的诊疗模式也发生着变化。传统经典的诊疗模式是医生与患者面对面测量血压，这种方式的优势是可以及时做出准确诊断；但也有其局限性，如白大衣效应等。智能血压计是可穿戴的血压计设备，其对血压的测量模式发生了很大改变。患者在测量血压的同时，可以通过Wi-Fi、蓝牙等技术自动传输血压数据到互联网云端，反馈给医生和患者本人，进行数据分析和数据储存。这种模式可以大大提升高血压诊断水平。

基于大数据时代，大力发展远程会诊、教育体系。随着我国“互联网+”行动计划的落实，远程诊疗和在线医疗模式将改变传统的医疗服务习惯。远程医疗教育的发展，将完善基层医生的再教育培训体制、建立远程健康教育体系，实现群众与远端专家的实时互交式学习，增强其对基层医疗机构的信任度。

2017年11月，国家心血管病中心高血压专病医联体在国家卫生计生委亲自领导下，由国家心血管病中心、国家心血管病质量管理与控制中心、国家卫计委基层高血压管理办公室、中国医师协会高血压专业委员会和中国医学科学院阜外医院联合发起成立。建立建设高血压专病医联体的宗旨是希望集全国高血压同仁之力，携起手来深入基层、深入农村，切实的加强基层社区医生的培训和高血压患者的健康宣教，推动高血压防控事业更好的发展。医联体是为实现区域医疗资源共享、提升基层医疗业务能力、成立的跨区域利益共同体、责任共同体、服务共同体，在联盟内部开展双向转诊、技术指导、人员培训、资源共享等合作，完善双向转诊、疑难会诊、住院和门诊化验检查绿色通道制度，以高血压为切入点，推进专全结合的慢病管理模式，开发医联体内预约挂号和双向转诊平台，创新远程会诊模式。希望通过医联体的形式动员各级医生，尤其要团结相关领域的优质资源，提高基层的诊疗水平，提高整体管理防控能力，使更多的患者从中获益，使高血压的管控能力迈上一个新台阶。

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