第四节　烧伤治疗常用方法

一、烧伤急救

烧伤急救的原则是迅速灭火，使伤员迅速脱离现场并及时给予恰当的处理。

（一）迅速脱离致伤源

烧伤的严重程度与致伤时间和烧伤面积密切相关，时间越长损伤越深，因此受伤后应迅速脱离致伤源，立即进行自救与互救。

1.火焰烧伤

衣服着火，应迅速脱掉燃烧的衣服；或就地卧倒，慢慢打滚灭火；或用水、沙土及物品（如衣、被等）灭火。切忌站立喊叫或奔跑，因奔跑火借风力助燃，烧得更旺；同时加重头面部及吸入性烧伤。

2.凝固汽油弹爆炸

迅速隐蔽，掩盖身体，等待汽油滴全部落下后立即离开燃烧区。忌用手扑打，以防加重双手烧伤。如燃烧的衣服难以迅速脱下，应立即以湿布或其他物品浸水后覆盖，会游泳者立即跳入附近水池中灭火。

3.热水、热液烫伤

脱去被热水、热液浸湿的衣服，立即用自来水或生理盐水冲洗创面，无条件时也可用一般清洁水，也可以将受伤部位浸泡于冷水中以减轻损伤程度。

4.酸、碱及其他化学物品烧伤

立即将沾有化学物的衣服脱去，并以大量清水冲洗创面至少30分钟以上，特别注意冲洗眼部化学烧伤。生石灰烧伤，应先将石灰粉粒除去后再用大量水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤程度。化学烧伤的损伤程度与开始冲洗时间的早晚及冲洗彻底与否密切相关。

5.磷烧伤

立即以湿布覆盖创面或将受伤部位浸入水中以防磷遇空气继续燃烧。切忌用油质敷料包扎，以免增加磷吸收加重肝肾损害。

6.电烧伤

立即中断电源，然后灭火。如伤员有呼吸、心跳停止，应立即进行体外心脏按压和人工呼吸。

（二）急救治疗

烧伤的急救处理，依烧伤面积大小与严重程度，以及有无复合伤而异。

1.脱离现场

伤员经灭火后，迅速脱离现场，转移至安全地带或就近的医疗单位，特别是重大火灾事故的现场，布满了浓烟和高温空气。离开现场后，首先检查患者是否有危及生命的一些情况，如窒息、大出血休克、开放性气胸等，进行处理与抢救。

2.保持呼吸道通畅

重大火灾事故现场，不少患者是因为吸入大量浓烟致吸入性损伤，表现为呼吸困难、发绀等。特别是无体表皮肤烧伤的，易被现场救援人员忽视。对于有呼吸困难的患者，清理呼吸道后，应立即根据给予高浓度氧气吸入，必要时根据病情和现场情况，行气管插管或气管切开，并立即予以吸氧。

3.判断伤情

初步估计烧伤面积和深度判断伤情，注意观察有无头面部、颈部、口腔的烧伤，判断有无吸入性损伤、复合伤或中毒等。

4.补液治疗

大面积烧伤或已有休克表现的患者，应立即建立静脉输液通道。周围静脉充盈良好时，选择粗大的静脉穿刺已保证输液速度。周围静脉充盈差或大面积皮肤烧伤穿刺困难时，应立即行深静脉穿刺置管输液，现场输注的液体可选用平衡液、右旋糖酐、等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。如果急救现场不具备输液条件，可口服适当含盐的饮料，如加盐的热茶、米汤、豆浆等。不宜单纯大量喝开水、碳酸饮料等，以免发生水中毒。

5.创面处理

事故现场的烧伤创面，经自来水冲洗等冷疗后，可用消毒敷料或其他急救包三角巾等进行包扎。不要涂有颜色的药物或用油脂敷料，以免影响创面进一步深度估计与处理（清创等）。水疱不要弄破，也不要将腐皮撕去，以减少创面污染机会。同时也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。寒冷季节还应注意保暖。合并有复合伤时，也要注意固定、包扎。

6.镇静止痛

烧伤后，患者均有不同程度的疼痛和烦躁，应予以镇静止痛。对轻度烧伤患者，可口服止痛片或肌内注射哌替啶。而对大面积烧伤，由于外周循环较差和组织水肿，肌内注射往往不易吸收，可将哌替啶稀释后由静脉缓慢推注，一般与异丙嗪合用。对年老体弱、婴幼儿、合并吸入性损伤或颅脑损伤者应慎用或尽量不用哌替啶或吗啡，以免抑制呼吸，可改用苯巴比妥或异丙嗪。切忌大量长期应用镇痛镇静药物，以免引起呼吸抑制。

7.应用抗生素

对大面积烧伤伤员应尽早口服或（肌）注射广谱抗生素。

8.观察病情变化

如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等，及时做好记录，转送至医院烧伤专科治疗。

二、创面早期处理

烧伤创面早期处理的目的是：清洁与保护创面，减轻创面疼痛，防止创面感染，尽早切（削）除坏死组织，封闭创面。

（一）早期清创

1.清创的时机

危重烧伤伤员入院之初治疗的重点是输液复苏防治休克，紧急处理并发症。清创的时机是于复苏补液防治休克的同时、待伤员全身情况稳定后进行。亦可在切（削）痂急诊手术时彻底清创。

2.清创的方法

应以清创后选用包扎疗法或暴露疗法或手术而异。对将用包扎疗法的创面，清创应较为细致；对采用暴露疗法的创面，清创应趋于“简单”。

3.清创的内容

（1）剪除创面周围的毛发，若手足烧伤应剪除指（趾）甲；

（2）去除粘在创面上的异物；

（3）创面污染较重者，应用清水轻擦与冲洗，再用1∶1000苯扎溴铵和生理盐水冲洗干净，无菌纱布拭干创面。对于陷入创面的煤渣或砂土等，不强求清除彻底，但面部的皮内异物应尽量去净，以免愈后留下永久的色素痕迹；

（4）对水疱皮的处理，若水疱已破，疱皮皱缩，应剪除皱缩的水疱皮；小水疱予以保留；大水疱应表面消毒后在低位剪小口引流；完整的水疱皮不要撕掉，疱皮对创面有良好的保护作用，能减少水分蒸发，减轻疼痛，不会因干燥使创面加深，保护创面不易被污染，也减少了细菌感染机会；

（5）Ⅲ度烧伤创面表面的坏死表皮组织应除去，若不清除，痂皮不易干燥，坏死组织在潮湿的状态下易感染。

（二）清创时注意事项

1.清创时可使用镇痛、镇静药，如哌替啶加异丙嗪。

2.清创时应注意保暖，尤其是冬季，室温应保持在30℃左右。操作应迅速轻柔以减少对伤员的刺激。

3.清创应按无菌操作进行。所用物品要求灭菌，参加清创的工作人员必须戴帽子、口罩、无菌橡皮手套，一切操作应按无菌技术要求。

4.在创面深度不能准确判断前，创面不要涂有色药物（如甲紫等），以免对深度判断造成困难。

5.大面积烧伤伤员清创时，为减轻对伤员的刺激，可以分次清创。如在清完前躯创面后待翻身后再清后躯创面。

三、烧伤休克防治

（一）烧伤休克的病理生理变化

烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩功能的异常改变。由于大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙，发生有效循环血量锐减，并导致重要器官功能代谢紊乱和组织结构的损害。

1.血容量不足

烧伤后由于热力的直接损伤及血管活性物质的释出，毛细血管通透性增高，30%以上烧伤时全身毛细血管通透性都增高，大量血管内液外渗，导致有效循环血容量不足，血容量不足导致心排出量下降，血流动力学改变及微循环障碍，体液丢失量与烧伤面积及深度有关。烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在伤后6～8小时内最快，严重烧伤时2～3小时即可达到高潮，18～24小时逐渐减慢，36小时后大多停止渗出。在体液外渗形成水肿的同时，部分水肿液可自创面渗出或蒸发，加重了体液丢失。

2.微循环变化

烧伤早期，微循环表现为“少灌少流”的特点，有助于组织液回吸收以补充血容量。随着休克的进展，组织缺氧加重，大量酸性代谢产物堆积，舒血管物质增多，使毛细血管前括约肌舒张。由于后括约肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，伴随有微血栓形成，血流滞缓，层流消失，使血液成分析出聚集，后阻力增加，形成“多灌少流”的特点，加剧烧伤后血管内液体外渗。

（二）烧伤休克的临床症状与诊断

1.烦渴

为烧伤休克早期常见的临床表现。与血容量不足、血液浓缩、血浆渗透压变化及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的调控有关。烧伤越重烦渴越明显，并不因喝水而减轻，故不能无节制地满足伤员不断喝水的要求，否则可造成体液低渗，引起水中毒或胃肠功能紊乱等。

2.烦躁不安

主要系血容量不足，脑组织缺氧所致。给予镇痛、镇静剂后难以奏效。应加速补液，维持呼吸道通畅和给氧。

3.尿量减少

反映组织血液灌流情况。单位时间尿量的变化能客观地反映休克存在的严重程度，是判断复苏效果较为敏感的指标，大面积烧伤患者或有可能发生休克者，应及时放置尿管，并准确记录每小时尿量。

4.脉搏快而弱

大面积烧伤后血管活性物质分泌增多，脉搏大都增快，常超过120次/分钟。但若脉速同时伴有脉搏细弱者，则表示血容量不足，应及时补充血容量。若脉搏长时间维持在150次/分钟以上，表明复苏治疗效果欠佳，应及时调整治疗方案。

5.末梢循环充盈不良

皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，静脉穿刺困难。严重时，皮肤、黏膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。

6.血压和脉压的变化

低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。由于血容量不足，在早期血管收缩，周围血管阻力增加，血压、尤其是舒张压可增高，故脉压变小出现较早，血压下降表示休克已较严重。脉压大于20mmHg属代偿阶段。如小于20mmHg时，则为代偿失调。

7.化验检查

主要是低血容量及组织缺氧方面的表现。如血液浓缩，红细胞计数增多，血红蛋白及血细胞比容增高。代谢性酸中毒，静脉血二氧化碳结合力降低等。此外，还有血糖、血中非蛋白氮及血钾增高，血钠降低等。

8.血气和脉搏血氧饱和度

休克时常有氧分压和血氧饱和度下降、代谢性酸中毒的改变等。

（三）烧伤休克的治疗

烧伤休克防治的目标是使患者的有效循环血量和组织灌流始终保持良好状态，最大限度地降低患者全身各系统各脏器代谢和功能的紊乱，平稳度过休克期。

成人Ⅱ度烧伤，面积在20%以下，可给予正常饮食及根据需要饮水，口服一些含盐饮料，如盐茶、盐豆浆、烧伤饮料等。大面积烧伤伤员易发生休克，且胃肠道功能未恢复，口服后多有吸收不良，应予以静脉补液。烧伤休克期复苏的补液治疗，应有可靠的静脉通道，周围静脉充盈不良穿刺困难时，应采取静脉切开。

1.补液公式

（1）第三军医大学公式：

伤后第一个24小时内，成人每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另外补充基础水分2000ml，伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半；伤后第二个24小时电解质和胶体液减半，基础水分不变。

举例：

成人Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积60%，体重60kg，按上述公式计算结果如下：

伤后第一个24小时补液总量＝烧伤面积×体重（公斤）×1.5＋2000ml，即60×60×1.5＋2000＝7400ml

其中：基础水分（5%葡萄糖）2000ml

胶体液：（7400-2000）×1/3＝1800ml

电解质液：（7400-2000）×2/3＝3600ml（其中等渗盐水2400ml，等渗碱性溶液1200ml）

输入速度：伤后第一个8小时输入3700ml，以后16小时输入3700ml。

伤后第二个24小时补液量和成分：

胶体液＝1800×1/2＝900ml（如第一个24小时实际输入有出入，应按实际输入量计算）

电解质液＝3600×1/2＝1800ml（如第一个24小时实际输入有出入，也应按实际输入量计算）

水分：2000ml

（2）南京公式：

该公式仅依据烧伤面积计算补液量，计算简便，仅用于中、青年烧伤患者。适合战时急救及成批烧伤的救治。

补液总量：烧伤面积×100±1000ml（伤员身材较高大者加1000ml，身材较小者减1000ml），其中水分量2000ml，剩余部分为胶体量及电解质量。第二个24小时需要的胶体及电解质量为第一个24小时实际输入量之一半，水分量仍为2000ml。

（3）Parkland公式：

该公式主张在伤后第一个24小时只补给电解质溶液，不补给胶体，待伤后第二个24小时血管通透性有所改善后再补充血浆。

其具体补液方法：

伤后第一天每1% Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每公斤体重补给等渗乳酸钠林格溶液4ml，伤后8小时输入总量的一半，后16小时输入另外1/2；

伤后第二天不再补给电解质溶液，每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积，每公斤体重补给血浆0.3～0.5ml，并适量补充等渗糖水。

胶体液包括全血、血浆、白蛋白和血浆代用品；电解质溶液包括等渗盐水、等渗碱性和平衡盐溶液（乳酸钠林格液）；水分常用5%或10%的葡萄糖溶液作为基础水分补充。应注意的是，计算公式均系经验公式，不能机械执行，公式的计算是估计量，仅供临床参考用。

2.补液治疗的注意事项

（1）补液时机：

越早越好，要特别重视烧伤早期的补液治疗，以预防休克的发生或减轻其严重程度。

（2）补液总量：

烧伤补液公式是经过多年临床验证总结形成的补液方案，但不可盲目地机械执行，应遵循“有公式可循，不唯公式而行”的基本原则，根据临床指标的变化，随时调整补液量、补液速度和补入成分。第一个24小时补液量应从受伤时算起，入院前的入量（包括口服量）亦应包括在总量内。

（3）补液速度：

烧伤后体液渗出于伤后2～3小时即明显，因此应尽早开始补液，早期应该快一些，多一些，力求短期内补足有效血容量，使伤员不发生休克或已发生休克者能获得迅速控制。入院较晚，或入院时已有休克，应快速补液（胶体或电解质），迅速改善组织灌流情况，待休克基本纠正，再根据情况参考公式计算量调整补液速度和量。

（4）避免补液过多：

过分强调正常生理指标，不考虑机体的代偿能力，短时间内输入大量液体，可造成心脏前负荷过重，引发心力衰竭，脏器组织水肿影响氧的代谢，加重机体缺氧状况。因此在补液治疗中，应根据临床指标，如尿量、血压、神志等变化，调整补液计划。

3.补液烧伤休克的监测指标

（1）尿量：

尿量维持在50ml/小时左右，某些化学烧伤（磷、苯等）、电烧伤、挤压伤等，尤其合并血红蛋白尿者，应适当增加每小时尿量，以利于排出有毒物质，减少肾脏损害。

（2）神志：

神志清楚和毛细血管再充盈良好表示中枢神经系统微循环灌流良好，细胞代谢和功能基本正常，反之则表示脑细胞缺血缺氧。

（3）口渴：

轻、中度烧伤患者经过口服或静脉补液后多可在数小时后缓解，而大面积烧伤患者口渴症状可延续至水肿回吸收期，因此不宜以口渴作为调整补液速度的指标，应参照其他监测指标综合分析。

（4）末梢循环：

皮肤黏膜色泽转为正常，肢体转暖，静脉、毛细血管充盈，动脉搏动有力，表明对休克治疗反应良好。

（5）血压和心率：

一般要求收缩压维持在100mmHg以上，脉压大于20mmHg，心率100～120次/分钟左右，如果波动较大，表示循环尚未稳定。

（6）呼吸：

呼吸不平稳并非休克所特有体征，如疼痛、吸入性损伤、中毒、面颈部高度肿胀等均可造成呼吸变化。呼吸不平稳可影响气体交换量，导致缺氧或CO2蓄积，加重休克或使复苏困难，应力求维持呼吸平稳。

（7）水、电解质酸碱平衡与血液浓缩：

动态检测血浆晶体和胶体渗透压，血浆晶体渗透压维持在280～330mmol/L；血浆胶体渗压应维持在高于16mmHg。尽可能使血细胞比容、血红蛋白和红细胞计数接近正常。维持PaO2在80mmHg以上，PaCO2在35～45mmHg之间，使酸碱基本保持平衡或略偏酸。

（8）中心静脉压：

测定中心静脉压，了解心脏排出能力与回心血量。低于正常值（5～12cmH2O）下限，应加快补液。若血压低，而中心静脉压反而增高超过正常值，应减慢输液，防止心功能衰竭和肺水肿。

4.延迟复苏的补液治疗

烧伤后，由于交通不便、医疗条件等原因，伤后未能及时有效地进行补液治疗，入院时已出现严重休克者。随着开始复苏治疗时间的延迟，休克发生率及复苏失败（死于休克）率增加、纠正休克所需的时间亦延长，感染率、脏器功能不全发病率增加，是烧伤患者死亡的重要原因。

延迟复苏不能完全依赖立即复苏的补液公式，可参用以下延迟快速复苏补液公式：

（1）第一个24小时预计补液量（ml）＝烧伤面积（%）×体重（kg）×2.6（胶体与电解质之比为1∶1，各为1.3ml），水分为2000ml。在有创血流动力指标严密监护下，复苏的前2～3小时将第一个24小时液体总量的1/2快速补入，另1/2于余下时间均匀补入。

（2）第二个24小时预计补液量（ml）＝烧伤面积（%）×体重（kg）×1ml（胶体与电解质之比为1∶1，各为0.5ml），水分为2000ml。于24小时内均匀补入。

在液体复苏的同时，采取综合性细胞保护措施，同时加强对心、肺、肾等重要器官功能的支持。

烧伤休克延迟快速复苏应该遵循三个原则：①迅速恢复心排出量（CO）：要使CO迅速恢复正常，需要于短时间内快速输入较大量的液体。②确保患者心肺安全：盲目进行快速补液，可能造成肺动脉高压、肺水肿和心功能衰竭的严重后果。因此，不能单纯依赖尿量指导补液：应以监护心排出量及PAP、PAWP、CVP等血流动力学指标为主，辅以血中乳酸、碱缺失和尿量监测。

（四）烧伤休克的辅助治疗

1.镇静镇痛

能使伤员获得良好的休息，减少能量消耗。常用的镇静止痛药物有以下几种：

（1）哌替啶：

作用与吗啡类似，但抑制呼吸作用较吗啡弱。用药后呼吸虽减慢，但幅度加深，一般不会引起缺氧。此药还有轻微的类似组胺作用，引起轻度血压下降。临床上常与异丙嗪合用，除可加强镇痛效果外，还可减弱哌替啶的降压副作用。

（2）曲马多：

阿片受体激动药，无呼吸抑制作用，对心血管和肝肾功能也无影响。药物作用持久，起效快。其副作用有恶心、呕吐等消化道症状。通常用量为每次50～100mg，2次/日。

（3）布洛芬缓释胶囊：

止痛机制主要是可逆地抑制环氧化酶和脂氧化酶，从而抑制前列腺素和白三烯的生物合成，对抗疼痛和化学介质缓激酶肽而产生镇痛作用。该药副作用少，但对消化道溃疡患者应慎用。通常用量为每次300mg，2次/日。

2.抗生素的应用

感染不仅是烧伤休克的并发症，而且在某些难治性休克的发病中，起着重要作用。所以防治感染是治疗休克的重要措施，纠正休克也是预防早期感染的基本要求。应采用有效广谱抗生素，同时动态进行细菌学监测，随时调整抗生素种类。

3.合理应用血管活性药物

不宜常规应用血管活性药物，但在补液治疗疗效不明显，纠正休克困难时，则宜适当应用血管活性药物。血管活性药物包括缩血管药物和扩血管药物，当血压明显降低，短期内又难以扩容使血压恢复时，可考虑使用缩血管药物。而在充分扩容后，仍有皮肤苍白、湿冷、尿少、意识障碍等所谓“冷休克”表现时，可选择使用血管扩张药物。

常用多巴胺，小剂量［＜10μg/（min·kg）］可增强心肌收缩力，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；大剂量［＞15μg/（min·kg）］时则表现为α受体作用，使外周血管阻力增加。抗休克中宜使用小剂量多巴胺以发挥强心和扩张血管的作用。

山莨菪碱（654-2）是胆碱受体阻断药，可改善胃肠道黏膜的微循环，同时还是良好的细胞膜稳定剂。在烧伤补液同时，给予山莨菪碱20mg，6小时一次，可改善胃肠道微循环，使门脉血流量增大，提高胃pH，起到保护肠道屏障功能的作用。

4.保护、改善重要脏器功能

常见的并发症主要有脑水肿、肺水肿、心功能不全、肾衰竭和消化道出血，在纠正全身情况的同时，应针对性采取一些措施保护改善重要脏器功能。

（1）增强心肌收缩力，增加心排出量：

可选用毛花苷丙0.4mg，第1个24小时内共给药1.2mg，达到饱和量后每日给维持量0.4mg。亦可视情况给予多巴酚丁胺，以及改善心肌能量与代谢的药物。

（2）注意肺功能的情况：

保持呼吸道通畅，预防呼吸道梗阻，必要时行气管内插管或气管切开。严重烧伤、特别伴吸入性损伤者，应吸氧。并发低氧血症PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时，可采用呼吸机辅助呼吸。

（3）少尿或无尿：

首先应检查导尿管和膀胱充盈情况，排除导尿管阻塞、卷曲、滑出等因素，或膀胱滞留。如无上述情况，则需鉴别是补液不够还是肾脏因素。尿量少，尿比重高，系血容量或水分不足，应输入水分或补充血容量。尿量少，尿比重低，系肾脏皮质缺血，肾脏髓质尚有血液循环，应输入呋塞米或依他尼酸钠，同时输入胶体液。也可给予利尿合剂或溶质性利尿剂。

利尿合剂配方：10%葡萄糖500ml内加入氨茶碱0.25g，咖啡因0.5g，普鲁卡因1.0g，维生素C 3.0g。成人一次250～500ml，儿童50～100ml静脉快速滴入。

溶质性利尿剂可给予20%甘露醇溶液，每公斤体重每次用量0.5～1克（24小时内每千克体重可达4克）。亦可静脉注射呋塞米20～40mg。若经上述处理后，尿量仍不增多，如伤员心脏功能良好，则可能为急性肾衰竭，不应再用溶质性利尿剂，应按急性肾衰竭处理。

（4）血红蛋白尿和肌红蛋白尿：

临床表现为酱油色尿，其颜色越深表示血红蛋白尿或肌红蛋白尿程度越严重。如不及时处理，可引起急性肾衰竭。因此临床上发现有血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应尽快使其排出，以保护肾脏功能。其处理原则：增加补液量，加快补液速度，使每小时尿量维持在100ml以上；给予溶质性利尿剂，如20%甘露醇125～250ml，使短期内尿量增加，以利于血红蛋白或肌红蛋白尽快排出。也可将20%甘露醇加生理盐水500ml中，静脉滴入，有缓慢利尿作用；给予碱性溶液，如5%碳酸氢钠等，使尿液碱化，以防血红蛋白或肌红蛋白在酸性环境下沉淀堵塞肾小管。

四、烧伤感染防治

严重烧伤患者由于体表生理防御屏障的破坏，全身免疫功能的下降，广泛坏死组织的存在和外界、自身菌群的侵袭，增加了感染的易感性。

（一）烧伤感染途径

1.创面

创面是烧伤感染的主要途径。由于高温致伤，烧伤后创面染菌不多，但很快由于环境污染，残存毛囊、汗腺存留细菌，创面细菌很快增多，稍后更因富含坏死组织，有利于细菌繁殖，加之皮肤防御屏障破坏，烧伤创面、特别是深度烧伤创面易并发感染，表现为局部潮湿、积脓或有臭味等，创面或痂下出血，创缘炎性浸润、蜂窝织炎，感染严重时创面可出现坏死灶，生长停滞，创面不断加深。Ⅱ度创面可急剧转变为Ⅲ度创面，肉芽组织可再度出现坏死痂，同时多伴有全身情况的急剧恶化。组织菌量常＞105/g组织。

2.呼吸道

严重烧伤后，呼吸道可成为全身性感染的重要途径，特别是合并吸入性损伤、气管切开的患者，应引起足够重视。烧伤感染中突出的G-杆菌，如铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙雷菌、克雷白肺炎杆菌、肠杆菌、不动杆菌等，特别容易在湿环境中存在，不需特殊营养也可繁殖。近年来临床上已广泛应用各种吸入装置，如气体湿化器、雾化器、输氧装置中的湿化瓶等，经常可检出上述细菌。这些装置所形成的雾粒小，有的可达下呼吸道，如不加注意，可成为病原菌侵入的重要途径。

3.肠道

肠道这一潜在的感染途径，值得注意。肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。严重烧伤后肠黏膜屏障损害、免疫功能受损和肠道菌群紊乱，肠道内细菌和内毒素便经血管及淋巴管播散至全身，形成感染，称之为肠源性感染。

4.静脉

静脉是重要的医源性感染途径。静脉导管不仅引发静脉炎，还是全身性感染的重要来源。因此，能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；静脉输液过程中注意局部的消毒与护理以及留置导管的时间。烧伤患者，经创面置管时间一般不应超过5天，经正常皮肤置管时间不应超过7天，一旦发现输液不畅，或不明原因的发热等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。

（二）烧伤感染常见病原菌

1.革兰阴性杆菌（G-杆菌）

烧伤侵入性感染中，G-杆菌居多。以烧伤痂下活组织内检出的菌种为例，G-杆菌∶G＋球菌∶真菌＝60%∶31.8%∶6.4%，余为某些杂菌。烧伤感染常见G-杆菌有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、克雷白菌、变形杆菌、大肠埃希菌。

2.革兰阳性球菌（G＋球菌）

烧伤感染中，较突出的G＋球菌有三种，即金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。金黄色葡萄球菌是烧伤感染的常见菌，在烧伤创面愈合之前，很难从创面消除。

3.真菌

救治大面积烧伤过程中由于全身使用多联、大剂量的抗生素，导致菌群紊乱，并发真菌感染者普遍增多。念珠菌、曲霉菌和毛霉菌是烧伤真菌感染的常见菌。临床表现：病情发展不如细菌性感染急剧，但病情迁延；对一般抗生素反应不佳；神志方面“时明时暗”；口腔常有溃疡，进食易呛或吞咽困难；体温偏高、心率呼吸增快者多；有胃肠道念珠菌溃疡者，可出现黏液黑便；病变涉及呼吸道者，可咳出均匀的胶样组织块，特殊培养可检出念珠菌；可突然发作痉挛性呼吸，呼吸困难程度可迫使进行紧急气管切开。实验室诊断应采用特殊培养基（沙保培养基）进行真菌培养。

4.厌氧菌

烧伤常见的厌氧菌为：产气荚膜杆菌、产黑类杆菌、脆弱类杆菌和消化球菌。对局部厌氧菌感染的防治关键是彻底清除坏死组织，全身性的抗菌药物中甲硝唑和替硝唑是广谱的抗厌氧菌药物。

烧伤，特别是深度烧伤可并发破伤风，伤后应尽早皮下注射破伤风抗毒素血清（T、A、T）1500～3000单位。破伤风抗毒素有效作用只10天左右，所以对深度烧伤、深部坏死组织未能彻底清除者，1周后再追加一次注射剂量，比较安全。最根本的防治是彻底清除深部坏死组织并改善局部缺血、缺氧的环境。

5.病毒感染

较多见的病毒是单纯性疱疹病毒，发生在刚愈合的浅Ⅱ度创面上，多见于鼻唇部。其他尚有巨细胞病毒和牛痘病毒，尤以儿童的浅度烧伤为多见。水痘疱疹病毒感染在前额或眼睑部出现水痘状疱疹。对免疫受抑制的烧伤患者，这些病毒侵犯胃肠道、肺和全身的内脏。

（三）烧伤脓毒症诊断

1.烧伤脓毒症诊断

2012年中国医师协会烧伤分会对烧伤脓毒症诊断进行了反复讨论和再次修订。烧伤临床上符合以下前11条中6条，即可拟诊为烧伤脓毒症；符合以下前11条中6条加第12条中任何一项，即可确诊为烧伤脓毒症：

（1）精神兴奋、多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁。

（2）腹胀、肠鸣音减弱或消失。

（3）烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、坏死斑、创面加深等。

（4）中心体温＞39.0℃或＜36.5℃。

（5）心率增加，成人＞130次/分钟，儿童＞各年龄段正常值2个标准差。

（6）呼吸频率增加，成人＞28次/分钟（无机械通气），儿童＞各年龄段正常值2个标准差。

（7）血小板减少，成人＜50×109/L，儿童＜各年龄段正常值2个标准差。

（8）外周血白细胞计数＞15×109/L或＜5×109/L，其中中性粒细胞百分比大于0.80或未成熟粒细胞＞0.10；儿童＞或＜各年龄段正常值2个标准差。

（9）血降钙素原＞0.5μg/L。

（10）血钠＞155mmol/L。

（11）血糖＞14mmol/L（无糖尿病病史）。

（12）血培养阳性或对抗生素治疗有效。

2.烧伤创面脓毒症诊断

烧伤创面脓毒症是侵入性感染的弥散或发展，其临床表现为：①创面感染严重，烂糟糟，出现出血点、坏死斑等；②全身感染症状明显，而血培养多属阴性；③烧伤创面附近的活组织内，有大量的细菌侵入，每克感染组织的菌量超过10万以上。细菌多集中血管周围，多为G-细菌，其中以铜绿假单胞菌为最多见。

（四）烧伤全身性感染的防治

1.尽早清除感染源

烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白的渗出液，加之皮肤防御屏障受损，血液循环障碍，有利于病原微生物的繁殖及侵入，因此烧伤后创面感染发生率高，也是全身性感染的主要来源。在全身情况允许时，应尽早去除创面坏死组织、封闭创面。对电击伤、合并挤压伤、环状深度烧伤的患者，凡局部肿胀持续不退时，应及早对可疑部位行筋膜下探查、切开减张。出现恶臭、伴全身中毒症状加重者应迅速手术，彻底清除坏死肌肉，注意有无厌氧菌感染。

2.合理使用抗菌药物

严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证针对性用药，尽早从经验性用药过渡到目标性用药，参照血培养、痰培养和创面培养的细菌或真菌结果，选用敏感度高、药物毒性低的抗菌药物。严重烧伤早期尤其是伴有严重休克的患者，在致病菌未确定前，可根据经验选用抗菌药物。使用强有力的抗菌药物，可以较好地控制水肿回吸收期这一感染高峰发生全身性感染的危险，后期并发症也相对减少。在应用过程中应该掌握好几个原则，即强调“早用、早停”和“围术期应用”，避免菌群失调。创面应用抗感染药物，但全身使用的抗感染药物不能用于创面。

3.连续性血液净化

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）通过超滤和吸附，有效清除或减少内毒素和炎症介质，减轻全身炎症反应，减轻烧伤脓毒症病情的严重程度，改善脏器功能，显著提高治愈率，为烧伤全身性感染的治疗提供一条有效途径和方法，已成为必不可少的治疗手段。

4.感染性休克（脓毒症休克）

尽快进行积极补液，在6小时内达到复苏目标：①中心静脉压8～12mmHg。②平均动脉压大于或等于65mmHg。③尿量大于等于每公斤0.5ml/h。④中心静脉血氧饱和度大于等于70%或混合静脉血氧饱和度大于等于65%。感染性休克时首选去甲肾上腺素（每公斤体重2～20μg/min）或多巴胺（每公斤体重5～20μg/min），去甲肾上腺素或多巴胺反应不佳时再选用肾上腺素。去甲肾上腺素通过增加血管阻力提高平均动脉压，比多巴胺能更有效地逆转感染性休克患者的低血压。多巴胺对血管阻力影响较小，通过增加心脏指数提高平均动脉压，达到每公斤体重10μg/min时具有α和β肾上腺素能受体兴奋作用，应避免用于心动过速（心率大于120次/分钟）的患者。肾上腺素1～10μg/min，作为最后的治疗手段。

5.糖皮质激素的应用

糖皮质激素具有稳定溶酶体膜、减轻细胞损害和维持内环境稳定的作用，但同时也与重复感染和新发感染增加有关，因此不能作为感染性休克患者的一般性辅助治疗，仅用于液体复苏和大剂量升压药后仍呈低血压状态的感染性休克患者。首选氢化可的松，每日最大剂量不超过300mg，短期给药（7天），不宜长期使用。

6.免疫调理

全身性感染可导致机体炎症反应紊乱和免疫抑制，免疫调理的目的是抗炎与免疫刺激治疗并举。联合应用广谱炎症抑制剂和免疫增强剂对烧伤全身性感染进行干预，可明显改善患者的免疫失衡状态，减少感染病死率。

7.对症及支持治疗

维持血液动力稳定及呼吸支持；胰岛素控制高血糖；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；合理的营养支持，尽可能肠内营养或者肠内和肠外营养相结合，补充谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸；纠正贫血和低蛋白血症；维护机体抗病能力，提高患者战胜疾病的信心。

8.避免医源性感染

（1）防止导管感染：

无创面的部位静脉导管留置时间不超过7天，有创面的部位一般不超过5天；

（2）防止呼吸道感染：

严重吸入性损伤患者气管切开后，应防止雾化器和吸痰导管污染引起的呼吸道感染；

（3）防止尿道感染：

烧伤休克期后应尽量少用留置导尿，必需留置者每周更换1次导尿管；

（4）防止交叉感染：

接触创面的床垫、被单、敷料及器械应经过消毒处理，尤其是在伤后2周内创面肉芽屏障尚未形成时，更要加强隔离措施。

（彭毅志）