![肝癌伴下腔静脉癌栓治疗](https://wfqqreader-1252317822.image.myqcloud.com/cover/431/27614431/b_27614431.jpg)
第二节 肝癌伴下腔静脉癌栓的病理特征及血供
一般情况下,IVCTT通过肝静脉或肝短静脉等静脉通道与HCC主瘤体相连。大体解剖,癌栓形态不规则,长短不一,质地柔软,黄白色,表面多被覆薄层结缔组织,尚光滑,栓头漂浮于IVC腔内;部分癌栓瘤体可与IVC壁形成致密粘连,相互融合,IVC壁结构受累破坏。
镜下,癌栓的细胞形态与HCC细胞一致,癌细胞形成实性细胞巢,富含供血毛细血管;在癌栓初始部位,可见癌细胞浸润破坏静脉壁进入静脉腔内;癌栓与静脉壁紧密粘连处,可见静脉壁内膜受损、破坏,产生炎症及新生血管形成(图2-9)。
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正常肝脏具有双血供系统,由肝动脉和门静脉系统共同支配,而HCC组织的血供绝大部分由肝动脉的肝内分支提供。IVCTT/RATT的血供来源尚不清楚,可能存在以下两种情况:①HCC瘤体内部的肿瘤新生血管;②肝外侧支提供瘤体血供,包括膈下动脉、肾上腺动脉、肾动脉分支、胸廓内动脉、IVC壁的滋养血管等(图2-10)。
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正常情况下,HCC侵犯血管后生长形成HVTT-IVCTT/RATT,HCC瘤体内的新生血管将长入癌栓内部,提供动脉供血,故IVCTT/RATT瘤体血供主要受肝动脉系统支配。这是HCC肿瘤生物学的非特异性表现,也是肝动脉介入栓塞(transhepatic arterial chemoemboliation,TACE)治疗HCC伴IVCTT/RATT病例部分有效,使癌栓进展停滞甚至缩小的原理所在。通过肝动脉造影显示肝静脉或IVC腔内区域呈“条纹征”改变,虽难以直接显示出瘤体的供应血管支,却足够说明IVCTT/RATT血供由肿瘤新生血管支配,来源于肝动脉系统。
除了肿瘤新生血管供血外,可能还存在肝外侧支血管支配IVCTT/RATT的血供,尤其是肿瘤位于肝表面或肝裸区的病例。
(1)随着静脉内瘤栓的继续增大,右膈下动脉、右肾上腺动脉、胸廓内动脉、右肾动脉,甚至IVC壁上的滋养血管等均可成为IVCTT/RATT的肝外支配血管。Okuda等在IVCTT的病理切片中证实IVC管壁与瘤栓之间确实存在有滋养血管。
(2)在一些对TACE治疗不敏感的IVCTT/RATT病例中,碘油栓塞无法沉积整个IVCTT瘤体,可能原因就在于IVCTT/RATT血供由多支血管支配,包括肝内和肝外的侧支血管系统。研究发现,碘油沉积不完全的病例中,右膈下动脉支配瘤体血供最常见。
(3)另外,反复TACE直接阻断了肿瘤新生动脉向IVCTT/RATT供血,缺血缺氧的压力迫使肝外侧支血管向瘤栓供血。有研究显示,反复TACE后肝外侧支动脉支配IVCTT/RATT的阳性发现率可高达72.2%,显著高于初次发现病例的17.7%。
因此,在首诊IVCTT/RATT病例,肿瘤大小可能是决定肝外侧支血管供应数量的主要因素之一;在反复接受TACE病例,血管栓塞同时阻断HCC和癌栓瘤体血供后,将诱发IVCTT/RATT瘤体周边组织的肝外侧支血管主动向肿瘤供血。因此,与肝内瘤体一样,IVCTT瘤体可同时接受肝内和肝外的动脉血供支配。