1.3 横向概念化与纵向概念化

接下来我们就用贝克的T形认知行为模型来进行概念化。通常个案概念化是在首次评估性会谈中进行的，并在后续的会谈中对原来的概念化进行补充和修正。认知行为疗法的心理咨询，始终是在概念化的指导下进行的，没有个案概念化，就无法进行心理咨询。

贝克的T形认知行为模型分为“一横”和“一竖”两个部分。“一横”，即“情境→自动思维→情绪/生理/行为”是心理问题症状和直接病因部分，对这部分的概念化，我们称之为横向概念化。而“一竖”，即“自动思维→中间信念→核心信念”是心理问题深层原因的探究，对这部分概念化，我们称之为纵向概念化。简单地说，横向概念化是对患者当前心理问题的认知分析，纵向概念化则是对患者心理问题的历史成因的探寻。

1.3.1 横向概念化

认知行为疗法认为，患者存在的心理问题，首先应当从当下去寻找原因。因此横向概念化就是理解患者当下存在的问题、症状及其原因的过程。认知行为疗法的横向概念化主要涉及四个概念：情境、认知、情绪和行为。这四个概念组成了一个认知疗法的模型：“情境→认知→情绪/行为”。

咨询师在搜集患者当前存在的问题和症状（即心理问题的临床表现）的过程中，应当应用横向概念化的模型获取有关方面的内容（特别是认知方面的内容）。

横向概念化的操作流程如下。

第一步，咨询师应当确定患者存在的症状，即情绪和行为方面的问题（有些问题还会涉及生理方面的表现，如心跳、呼吸、饮食、睡眠、性的问题）。

第二步，确定存在这些情绪和行为问题的具体情境，也就是来访者在哪些情形下有这样的表现，换句话说，就是这些症状在什么时候表现出来。

第三步，咨询师要通过提问，挖掘情境和情绪行为之间的认知内容，以落实来访者的自动思维是什么。

在咨询实践中，来访者的主诉有时包含的内容比较完整，有时却缺乏很多，此时咨询师需要用提问来了解。例如，一个来访者报告说：

我现在初三，考试时总是焦虑！无法专心做题，总是关注别人，一拿笔就颤抖，遇到复杂的计算就紧张！而且总怕时间不够，我经常紧张得手足无措，呼吸紧促，心跳很快！怎么办！我想从容答题，取得我满意的成绩！

在这段主诉里我们可以知道，“焦虑”和“紧张”是情绪反应，“拿笔手颤抖”“呼吸急促”“心态很快”等属于生理反应，“关注别人”和“遇到复杂的计算题”则是情境，“时间不够用”属于认知内容。

我们把了解到的内容用横向概念化后就是这样：

注意到别人答题（情境）→他们做得好，很顺利，我会考不过他们的（这是提问补充的信息，自动思维）→手抖（生理反应）、焦虑（情绪反应）；

遇到复杂的计算（情境）→时间不够用（自动思维）→手足无措（行为反应），呼吸紧促，心跳加快（生理反应）、紧张（情绪反应）。

我们来看另一位来访者的主诉，在这段主诉中来访者讲述了他们夫妻之间的冷战的起因和缺少互动的情形，以及自己的苦恼。

我和老公冷战快一个月了，必须说话时才说，也没有夫妻生活。

一个月前他突然对我非常冷淡，我也不知为什么，也没有问，以为他是因为工作的事不顺心。有一天晚上他出去玩牌，一夜没回家，早上回来后给我他赢来的钱。我当时非常生气，一下就把钱都打掉了，他也生气了。

我说了他几句就上班了，下午时感觉自己脾气太大，就给他发了一条短信道歉，同时告诉他要考虑我的感受和注意自己的身体。他看到短信后根本没理我，我就更生气了。

第二天又说了他几句，他转身就走了。他不听我说，也不理我。以后就经常凌晨三四点回来或一夜不回，也不和我说一声。

我该怎么办呢？

以前我们也有过好几次冷战，每次时间都很长，甚至有一次都快半年了。每次和好，都是我先找他谈的。我感觉很累，特别想离开这个家，可是孩子在上大学，不想让他知道后烦恼。

我一直不愿让他玩牌，除了节日会让他玩，我也不太在乎他的输赢。

他今年工作不太顺，收入不多，我的收入比他要高些，但我从不计较这些，只希望他是个有责任心的人就行了。

怎么分析上面这段叙述呢？从认知行为疗法角度来看来访者存在亲密关系或婚姻关系问题。夫妻之间冷战、互相不搭理是他们婚姻问题的症状。这个婚姻问题症状具体表现在（这里仅从上面的叙述来分析，如果咨询师进行深入访谈，能了解更全面一些）：（1）对丈夫打牌感到生气、不满意；（2）对丈夫不回自己的短信道歉不满意；（3）对丈夫不听自己说话、不理自己而感到不满意。

认知行为疗法的概念化，实际上就是对临床表现具体化，概念化就是要通过提问把横向概念化中的相关内容搜集完整，明白问题的表现和病因。咨询师通过对上面三种情形中的自动思维及情绪、行为表现来提问，得到完整的横向概念化内容。

早上丈夫回家把昨夜打牌赢来的钱交给我（情境）→和他说了多少遍，让他不要赌博，偏不听，屡教不改（自动思维）→愤怒（情绪）、随手把钱打掉了并指责他（行为）。

下午意识到自己脾气太大，有些不妥（情境）→这样有伤夫妻和气，但自己这样也是情有可原的（自动思维）→发道歉短信（行为）→没有收到对方的回信（后果/新情境）→我都道歉了，他应该表示“没关系”，以缓和夫妻关系，结果他却不理我（自动思维）→更加愤怒（情绪）。

第二天，我告诉丈夫他应该有责任心，多关心家里，不要成天和外面的人鬼混。结果他不听我说，转身就走（情境）→难道我说的不对吗？一个人和你说话，难道你不应该回应一下吗？你打狗一下，它还知道嗷嗷两声。这个人居然不回应，漠视我的存在，把我当空气，岂有此理（自动思维）→生气（情绪）、把手里的东西摔坏了（行为）。

再给大家举一个例子，说明如何概念化。在咨询过程中，如果咨询师不打断和引导来访者的叙述，来访者经常就会说一些与横向概念化不相关的东西。下面这个来访者讲述了“不敢与人讲话”这个问题的起源、之前求助心理咨询师得到的建议的过程，以及他目前的困惑。

初三开始，我就不敢和女生说话了，一说话很紧张。后来也不敢和那种感觉很有气势的男生说话。到高二的时候就不敢和所有人说话了，就连和家里人说话也紧张。

高三毕业后我就开始用森田疗法进行治疗，我当时很怕和人说话，但我鼓起勇气，拼命和人说话。大一上学期感觉还可以，也敢和人说话了。

这样，新的问题又来了。

我一紧张就拼命想和人说话，但我发现：自己说话一点都不自然，说的话也不是我真正想要说的。

后来又接受了几次心理治疗。心理医生告诉我真想去说才去说，不要因为焦虑而去说。我和人说话时会感到紧张、焦虑，而且总想说点什么来缓和这种焦虑感。我知道正确的状态是想说什么就说什么，不想说就不要强迫自己去说。但在现实中，我很难做到。

当别人和我说了句话或者打了个招呼时，我就会想：我应该回应他一下，或者回他一句话。一旦这时候我没有想到合适的话，我就会感到紧张。我想：要是自己不回应对方，对方就会觉得我不礼貌，对和他聊天没有兴趣，这样会影响我和他的关系。

这位来访者的问题是社交焦虑。主要症状是和别人说话时紧张焦虑。从认知行为疗法的角度来看，具体的临床表现主要体现在最后一段里面。

当别人和我说话或者打招呼时，一旦没有想到合适的话（情境）→要是自己不回应对方，对方会觉得我不礼貌，对和他聊天没兴趣，这样会影响我和他的关系（自动思维）→紧张（情绪）、拼命找话说（行为）→意识到自己说话不自然，说的内容也不是想要说的（后果/新情境）→我不应该说言不由衷的话，我说话应该非常自然才是（自动思维）→失望（情绪）、自责（行为）。

从上面三个案例的概念化，我们可以发现，一旦我们能够正确进行概念化，我们就可以找到我们所需要的资料（不论是从个案主诉中提取，还是通过提问来补充），暂时放弃那些与横向概念化无关的内容（如果咨询师能提问引导和适时打断，来访者的叙述及会谈就会更加有效率）。

一旦完成概念化，我们也就明白了患者的心理问题是什么、具体表现又如何，我们也会明白问题的直接原因是什么。从认知行为疗法的角度看，情境是引发焦虑和行为后果的环境因素，认知是直接原因，情绪反应、行为反应和生理反应是临床表现，情境和反应共同构成心理问题的诊断。

在第一个案例中，来访者的心理问题是考试焦虑，具体表现就是在考场上关注别人答题和遇到复杂计算的时候紧张焦虑，并且出现手抖等反应，直接原因是其自动思维——“我考不过他们”和“时间不够用”。

在第二个案例中，来访者的心理问题是亲密关系问题或婚姻问题，具体表现就是与丈夫互动并对丈夫的不回应感到非常不满意，她期望丈夫应该做出某种反应，但丈夫的反应让她感到失望。直接原因就是这三个横向概念化中的自动思维——他“屡教不改”“应该表示没关系才是”“应该回应我才是”，等等。

至于第三个案例，来访者的心理问题是社交焦虑，具体表现是与人交往中出现紧张焦虑的情绪，没话找话，事后又自责自己说话不自然和言不由衷。有这些问题的直接原因是其自动思维——“对方会觉得我不礼貌，会影响我和他的关系”“说话应当自然，内容应当与想法一致”。

可见，横向概念化非常重要，它不仅可以有助于我们对患者问题进行心理诊断，也能帮助我们找到这些具体表现的直接原因。

1.3.2 纵向概念化

从横向概念化模型（情境→自动思维→情绪/行为）来看，个体的情绪和行为问题是由情境和自动思维共同决定的。在不同情境下，人们的自动思维和情绪体验不同是很自然的事，可在相同情境下，人们却有不同的自动思维，这又是为什么呢？

贝克认为，表层的认知（即自动思维）是由更深层次的认知（即核心信念）所决定的。个体由于其核心信念不同，就决定了其在相同情境下会产生不同的自动思维。纵向概念化就是透过表层的自动思维去探究深层次的核心信念的过程，找到决定自动思维背后的深层次的认知原因。

纵向概念化的模型如下：

自动思维→中间信念→补偿策略→核心信念→童年经历

这个模型有四个要点：（1）自动思维是由核心信念决定；（2）核心信念则是在童年经历中形成；（3）一旦核心信念形成，个体会发展出一种补偿策略来应对自己的核心信念；（4）补偿策略体现在中间信念中，中间信念就直接决定自动思维的产生内容。

核心信念的概念化，其实就是从自动思维开始，通过逆向回溯的方式，找到决定自动思维的核心信念和决定核心信念的童年经历，以及相应的应对策略的一个过程。纵向概念化的起点是自动思维，咨询师通过箭头向下技术，逐层往下挖掘，找到核心信念，然后再通过了解患者的成长史，来验证其核心信念，搜集童年经历信息和确认补偿策略。

纵向概念化的操作流程如下。

第一步，以自动思维为起点，通过箭头向下技术，确认来访者核心信念的内容。

第二步，通过搜集来访者早年父母的养育等方面的童年经历，取得决定其核心信念的相关童年资料。

第三步，通过了解其个人成长史方面的素材，确定其补偿策略类型。

第四步，根据其补偿策略和当下的问题情境，确认其中间信念内容。

我们举两个案例来说明纵向概念化。我们先来看第一个案例的信息。

刘先生，男，40岁，已婚，本科学历，某市刑警支队技术大队的一名干警，妻子是本市小学教师，有一个14岁的儿子。

一、个人陈述

大约是两个月前，发生了一起特大杀人案，当时根据各种线索来看，犯罪嫌疑人的作案动机都不明确，但案子影响很大，上级要求限期破案。大家压力都比较大，好不容易找出了数名嫌疑人，只能靠测谎技术去确定或者排除，然后寻找线索。我是支队唯一的心理测试员，经常一个人连续地做测试，差点累倒了。

十几天后，真正的罪犯落网了。局里为顺利侦破这个案子庆功，给一些人发了奖金，我发现奖励名单上却没有我，心里很不爽：我和他们一样辛苦，一样工作，凭什么没有我呢？钱虽然不多但也是一种荣誉，而且我向来什么荣誉都落不下，怎么这次就得不到？

最近心情特别差，焦躁心烦，坐立不安。我感觉自己被大家排挤，被领导瞧不起，被同事们看不起。我不愿意见到领导，要是见到领导远远地走过来，我就绕道而行或者退回来。不与办公室的同事主动说话，要是同事和我说话，也就强装笑脸应付一下。回到家里，妻子让我帮忙做点家务什么的，我也常常会感觉妻子瞧不起我，让我干这些女人的活，是贬低我。我常常对妻子发火，夫妻关系受到了影响，两个人常常拌嘴闹矛盾。

二、个人成长史

刘先生是家中独子，从小父母就对其管教严格并寄予了很高的期望，性格比较好强而且追求完美。在读小学和中学期间，他都十分努力用功读书，学习成绩在班上经常名列前茅。其他家长夸奖他们家孩子学习好的时候，父母会表现出对孩子学习感到自豪的神情。由于高考发挥不理想，进入警校学习，在警校以优异成绩毕业，并被本市公安局招聘进入刑警支队工作。

在警队工作期间，工作努力，认真完成本职工作，工作成绩优异，经常得到单位领导夸奖，也常获得各种奖状和奖励。由于心理学的日渐普及，自己主动参加了省里组织的心理测试员培训，回到工作单位后，成了单位里唯一的心理测试员。

咨询师根据上面的信息，并通过提问获得了横向概念化信息。

昨天上午在办公楼外，我正要出办公楼，见到领导从外面回来，正往办公楼走，和我相向而行（情境）→我不知道怎么面对他，他不会理我，会视我为无物（自动思维）→会感到沮丧（情绪），退回办公室（行为）。

前天下班时，同事走过来对我说：“你的活儿还没干完，我有事先回去了。”（情境）→他在话里话外讽刺我，贬低我（自动思维）→生气（情绪）、装笑脸（行为）。

周三晚上，妻子让我把洗衣机里洗好的衣服晾起来（情境）→她瞧不起我，暗示我像女人一样没有本事（自动思维）→愤怒（情绪），假装没听见，最后吵起来（行为）。

咨询师在横向概念化的基础上，通过箭头向下技术找到其核心信念（箭头向下技术的大致操作方法就是假设对方的说法是成立的，不断探索其背后深层意涵的过程）。

咨询师：当你与领导面对面时，若“他不会理我，视我为无物”真发生，对你意味着什么？

来访者：我在他心中不再重要了。

咨询师：如果你真“在他心中不再重要了”，意味着什么呢？

来访者：我就被人看不起了。

咨询师：如果你“被人看不起”成为事实，对你意味着什么呢？

来访者：我不讨人喜欢。

咨询师：如果你真“不讨人喜欢”，这又是什么意思呢？

来访者：我不值得被爱。

通过上述会谈，咨询师找到其核心信念是“我不值得被爱”（即不可爱）。为了方便说明，我们只是简单呈现了对一个自动思维应用箭头向下技术，并找到核心信念的过程，在实际工作中，我们需要通过对多个自动思维进行箭头向下技术找到其背后的核心信念。通常情况下，多个自动思维通过箭头向下技术得到的结果都会指向相同的核心信念。

咨询师在了解其核心信念以后，接下来的工作就是要围绕其核心信念，了解其核心信念的成因（童年经历）和应对核心信念的策略（补偿策略）。补偿策略是中间信念的一种表现形式，在这里，为了简化，我们用补偿策略的形式来表示中间信念。

童年经历：父母管教严格、期望很高，父母为孩子的成绩感到自豪。

补偿策略：性格好强，追求完美；努力读书，成绩名列前茅；工作努力、成绩优异（顺从策略）。

另外再举一个例子来说明纵向概念化，下面是来访者的一些基本信息。

王女士，35岁，已婚，大学学历，医生，有一个8岁的儿子。

一、个人陈述

两个月前我与同事同台手术，我是主刀，同事是助手。患者为宫外孕病人。术中发现左侧输卵管妊娠破裂，右侧输卵管增粗，并有疤痕，台上问患者，患者说自己有三个孩子，已做了绝育术，故行左侧输卵管切除术。为防止右侧输卵管再次宫外孕，征求患者同意后，进行右侧输卵管结扎术。手术顺利，术后患者生命体征正常。

因术中无法让家属签字，我术后向家属说明了情况，家属立即沉下脸，埋怨我没有告知他。我当时给了解释后，家属也没什么反应。

第二天家属就气势汹汹地找过来不依不饶，非让我赔偿损失。随后几天，家属只要看到我就追着不放，甚至骂骂咧咧，闹得科里不得安宁。医院也不敢强行制止，反而埋怨我不该多事，是我不对，家里也责怪我不该因好心眼多事，自找活该。

我感到委屈，气得吃不下饭，睡不着觉，哭了很多次，同时也很自责，后悔自己一时疏忽造成这么大的麻烦，我怎么能犯下这样的错误呢？

事件后来得到了解决。可是我总是放不下这件事，一想起这件事，心里就感到后悔和自责。时间已经过去几个星期了，我还常常想起这件事。这件事让我落下了后遗症。我在上班的时候总担心自己考虑不周到。尤其是做手术的时候，我总担心自己有什么事情没有交代清楚，自己做事不周到，落下话柄被人责难。

二、个人成长史

王女士是独生女，家庭经济条件优越，父母给她提供了优质的学习条件，读书时参加过各种课外班。同时父母对她的要求很严厉。她的学习成绩非常好，班级排名总在前几名。尽管如此，妈妈还会对她提出更高的要求，常常因她在考试中的各种粗心和错误而批评她，她至今还记得有一次因为写错了一个字，被她妈妈惩罚抄写100遍。

在中小学期间，她由于学习成绩好被老师青睐，并被委以重任担任班干部。她担任班干部期间会认真完成老师交代的任务，并热心帮助同学，得到了老师和同学们的喜欢。高中毕业后她考入某医学院，毕业后分配来医院工作。进入医院后，她严格要求自己，工作认真，特别勤奋，掌握技术较快，很快就能独自实施各项手术，成为单位最年轻的业务尖子。

结合上述信息，并通过与来访者的会谈，咨询师完成了横向概念化。

晚上躺在床上，想到这件事（情境）→我明明是为患者好，他们怎么能这样对我，好心没有好报；我怎么能犯下这样的错误，没有让家属签字（自动思维）→委屈（情绪），自责（行为）。

昨天上午做了一个妇科手术（情境）→我可能会考虑不周到，落下话柄被他人责难（自动思维）→担忧（情绪）。

在横向概念化的基础上，咨询师从“我可能会考虑不周到，落下话柄被他人责难”的自动思维开始，应用箭头向下技术，得到来访者的核心信念是“我是不讨人喜欢的”。同样，咨询师从“我明明是为患者好，他们怎么能这样对我，好心没有好报”的自动思维开始，应用箭头向下技术，得到来访者的核心信念也是“我是不讨人喜欢的”。

明白其核心信念后，咨询师继续探究来访者核心信念的成因（童年经历）和应对核心信念的策略（补偿策略）。

童年经历：父母要求严厉，常批评其所犯错误，并提出更高要求。

补偿策略：努力学习，成绩好（顺从策略）；班主任委以重任，认真完成（顺从策略）；工作认真，成为业务尖子（顺从策略）；热心帮助同学（努力策略）。

1.3.3 现在与过去：横向概念化与纵向概念化

心理咨询学派，有的关注过去（如心理动力学派），有的关注未来（如人本主义），而认知行为疗法则是以关注当下为特点的心理咨询流派。认知行为疗法通常是从当下寻找问题的原因，并从当下去着手加以解决，一般不溯及过往，也不预测未来。

最能体现认知行为疗法关注当下的特点是横向概念化。横向概念化是所有认知行为疗法心理研究者都认可的内容（虽然大家在横向概念化的模型图上有差别）。横向概念化的所有要素，如情境、自动思维、情绪和行为，都是当下发生的。

认知行为疗法认为要解决问题，我们最好从当下的时间点的因素中寻找原因或解决办法。在横向概念化的模型中，情境和自动思维是决定情绪和行为问题的原因，所以认知行为疗法主要从情境和自动思维方面去着手加以解决。由于情境通常是外在的、客观的，而自动思维是内在的和主观的，认知行为疗法研究者通常会从自动思维着手去加以解决。当然，如果情境也能改变的话，他们也会去考虑改变情境的。

从这个角度看，横向概念化就是关注当下，从当下寻找问题原因，并从当下寻找办法，为对症治疗奠定基础。在横向概念化的基础上，我们可以知道当下存在的自动思维（和情境）是问题原因，而评价自动思维（有时包括情境）是寻找情绪和行为的办法。

我们都知道人是从过去走来，并从现在走向未来的。所以认知行为疗法研究者也同意，人的过去影响着人的现在，过去形成的观念自然也影响当前对问题的看法。既然当下的自动思维是当下问题的原因，那么当下的自动思维肯定是会受到过去形成的观念的影响。

心理咨询的学派甚多，在发展过程中大家相互学习和借鉴。精神分析或者心理动力学就是以“关注过去”并以“过去决定现在”为核心理念的学派。认知行为疗法借鉴了精神分析的上述思想，应用认知行为学派的框架，探究个体过去如何影响现在。

纵向概念化就是探究过去如何影响现在的工具。纵向概念化的目标就是了解什么样的核心信念决定了当下的自动思维。因为核心信念是童年时期形成的，自动思维是现在的，所以核心信念决定自动思维也是“过去决定现在”的思想的体现，这与精神分析的理念有相似之处。

横向概念化中有三个要素：情境、自动思维、情绪和行为，这三个要素是当下存在的，因此可以把横向概念化看成关于“现在”的。纵向概念化也有三个核心要素：核心信念、童年经历和补偿策略，这三个要素是过去形成的，是个人成长过程中形成的，因此我们可以把纵向概念化看成关于过去的。

而核心信念通常是从自动思维中通过箭头向下技术得来的，所以我们把两个概念化绘制成为“工”字形，中间这一竖就代表箭头向下技术，上面这一横则代表现在，下面这一横则代表过去（见图1-8）。

在纵向概念化的三个核心因素中，核心信念解释了“是什么”，童年经历说明了“为什么”，补偿策略则回答了“怎么办”。核心信念说明了患者的心理问题所在，而童年经历则解释了患者为什么形成这样的核心信念，补偿策略则说明患者如何应对其核心信念，采取了什么方式来应对的。

从上面关于横向概念化和纵向概念化的讨论中，我们就知道咨询师收集资料的时候，要抓住两个时间点，一个是现在，一个是过去（见表1-1）。

关于现在，咨询师主要了解来访者的问题及其具体表现，也就是要做横向概念化。在通常情况下，心理问题的产生会有一个诱因事件，咨询师在搜集资料时也应当了解诱发事件或者起因，并确定病程。另外，从认知行为疗法的观点看，诱因往往是补偿策略失效的结果，咨询师在了解了诱因事件的时候，要着重从补偿策略的角度去探究。

关于过去，咨询师主要了解来访者的核心信念和补偿策略是如何形成的。关于来访者的过去，我们可以分为两个方面。第一个方面是重要他人的影响，正是这些重要他人的期望、评价、表扬与批评等让来访者形成了核心信念。我们要知道重要他人的影响构成了其童年经历的重要组成部分。第二个方面是个体如何应对的，来访者如何应对他人的期望与评价，应对人生中的成功与失败，来访者应对生活的成败过程，就构成了他的成长经历。个体正是在应对成败过程中形成补偿策略的。