《阴阳大论》论述伤寒与温病

伤寒学派的创立，还与张仲景引用的《阴阳大论》有关。《阴阳大论》被张仲景引用之后，很快就散佚了，没有流传下来。唐代王焘管理国家图书，他在著作《外台秘要》的时候，引用的《阴阳大论》是从《伤寒例》转引的选段，这个选段的《阴阳大论》还见于敦煌卷子之中。宋金之后的医学家，也很看重《伤寒例》之中引用的这个选段，原因就是其成就非常高。

张仲景在《伤寒例》里，开篇就说“《阴阳大论》云”，把《阴阳大论》的有关文字，作为了他自己对于伤寒学说的总论。

“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”

上面这一段文字被《外台秘要》引为“阴阳大论云”，在《伤寒例》之中，下面的一段文字与上面的论述，浑然一气，也应该是这段引文的继续：

“夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之。九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。

其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒，变为温病。

从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。

十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气也。然气候亦有应至而不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气。但天地动静，阴阳鼓击者，各正一气耳。是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹。须知毒烈之气，留在何经而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必温病。此必然之道，可不审明之。”

被《外台秘要》引为“阴阳大论云”的文字虽然见于第一自然段，此下的《伤寒例》文字是张仲景的论述，还是继续引用的《阴阳大论》的有关内容，我们现今是无法确知的。但是有一点，《阴阳大论》既然被张仲景看重，而且是一部专门的著作，似乎不应当只有这么几行字。下面的有关论述，有可能还是《阴阳大论》的思想。这样说，并没有贬损张仲景的意思，只是为了追本溯源，“把著作还先贤，把叙述给后人”，尽量符合历史的本来面目。

即使是《外台秘要》所引用的这一小段《阴阳大论》，也给我们传达了浓厚的外感热病学说新思想。“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”秋冬寒气主杀藏，其产生疾病的严重性，自然不同于主生长的春夏季节，用“寒毒”来形容寒邪的性质，这在此前是未见论述的，这是古人看重伤寒的主要原因，也是广义伤寒学说产生的理论基础。

《阴阳大论》还首次提出“寒毒藏于肌肤”的问题，既发展了《素问》“冬伤于寒，春必病温”的思想，也使《难经》所说的“伤寒有五”的五种外感热病之间，具有了时间递进、天地阴阳变化、疾病相互转化的联系。同时也是后世伏气温病学说的真正奠基之作。

《阴阳大论》还首次明确提出了“时行病”的概念，它与古老的疫病学说一样，指的都是“长幼之病多相似者”，是现代意义上的暴发性流行病。更进一步提出了流行的原因是“非其时而有其气”，用自然界气候异常进行解释，既不同于古代的神鬼降灾说，也不是不可知论。这一观点，此后被广泛应用，《诸病源候论》还发挥成“时行诸候”，与伤寒温病一起并列探讨。

《伤寒例》云：“九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。”说明秋末至春初，长达近六个月的时间内，伤寒是主要的外感病。而且其他季节另六个月之中，也常见到感受寒邪的外感病，所以《伤寒例》又说：“三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。”四季都有伤寒，足见其为病的广泛性。

《阴阳大论》对于季节气候与外感病关系的重视，超越了《难经》的有关学说。

“君子固密，则不伤于寒”的思想，仍然有“外邪决定论”的意蕴，是消极的预防思想的体现，对于人体正气在发病过程之中的作用，认识不足；或者只述其一，未云其二，有立论不周之嫌。

我们不是为了苛责古人，而“吹毛求疵”“鸡蛋里挑骨头”，而是为了正确地对待前人的进步与不足，为了阐明外感热病学说的点滴进步或偏失。

张仲景与此不同，他虽然引用了《难经》《阴阳大论》的有关论述，却不是完全照搬信条，而是十分重视人体正气在发病过程中的作用。他说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”

张仲景在前人认识的基础上，既继承了“君子固密，则不伤于寒”的思想，而主张“若人能养慎，不令邪风干忤经络”；又把外因与内因结合起来考虑，尤其突出了内因在发病过程中的作用。他认为，即使是外邪入里，也是“为内所因”，有其内在的根据。

他强调生活养生的预防作用，所谓“无犯王法、禽兽灾伤”，不只是避免皮肉之苦，更可预防心灵创伤，是“精神内守”的基本保障。因为犯王法和遭受虫兽灾害的伤害，除了肉体要受伤之外，精神的创伤是不可避免的。“房室勿令竭乏”不是禁欲，也不是纵欲，而是要有节制，是防止精血耗伤、正气亏损的有效方法。所谓“服食节其冷热苦酸辛甘”，讲的是饮食起居有常度，“不妄做劳”，不偏嗜偏食，因为《素问》说“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”。处理好这些关系，就能够“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。此与《素问》“正气存内，邪不可干”完全一致，也极大地丰富和发展了《阴阳大论》“不伤于寒”的思想。

人们在发热之时，往往可以追溯到近期感受寒邪的情况，而且在发热初期常可见到“恶寒”的表现，很容易认识到发热的诱因是伤于寒气或伤于寒邪，程度更甚者，也可以称之为“寒毒”“寒疫”之气。对于那些既不是处于寒冷季节、又没有恶寒症状的发热情况，古人也推测是与伤寒有关，只是把伤于寒的时间大大地向前推移到冬季，称其为“伏气伤寒”，或叫温病、暑病。故《伤寒例》云：冬季“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”。由此可以说明寒邪致病的严重性和广泛性。

张仲景在《伤寒论·自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。