第三节　“机构—社区—居家”医养结合养老

进入21世纪以来，我国人口老龄化程度逐渐增高，高龄化、空巢化趋势明显，需要照料的老年人呈现快速上升的趋势。人口老龄化及其所伴随的健康问题对现行养老和医疗体系带来严峻的挑战，现有养老机构和医疗机构的任何单一体系皆难以应对新出现的问题。无论是行业、产业还是决策者与研究者都逐渐达成共识。医养结合是我国政府社会保障事业及民生事业的重要组成部分，也是完善老年医疗服务和健康服务业发展的产业需求。医养结合不是对医疗和养老服务体系进行简单的机构整合，而是从政策、筹资、服务提供模式等方面实现全方位、多层次的融合。

一、医养结合的概念与内涵

自2005年郭东等学者提出“医养结合”的概念以来，截至目前关于“医养结合”的概念还没有统一的定论。多数学者认为，医养结合是一种新型的服务模式，既不是一种养老模式，也不是一种医疗模式，而是医疗和养老融合的新模式。一方面，医养结合将老年人的健康和医疗服务置于更为重要的地位；另一方面，医养结合丰富和拓展了原有养老服务的内涵和外延。基于这样的逻辑起点，有学者认为，医养结合是在政府统筹规划下，调动各方力量参与，整合现有资源，由受过专业训练的人员对半失能、失能、慢性病、肿瘤晚期等状态下的老年人提供医疗、康复、生活照料、心理疏导、临终关怀等为一体的综合性服务。

医养结合服务模式区别于传统模式下单一生活照料服务，重新审视养老各项服务间的关系，将满足老年人医疗卫生服务需求放在更重要位置，是对传统养老服务的完善和提高。从医养结合的内涵分析，主要包括5个方面。①服务供方：包括社区卫生（养老）服务中心、医院、养老院、护理院等；②服务需方：主要为依赖中长期医疗卫生服务的老年人（慢性病、残障、大病恢复期、绝症晚期等），以“生活不能自理”的失能老年人为主要服务对象；③服务项目：包括日常照料和专业的预防、保健、治疗、康复、护理及临终关怀等医疗护理服务；④服务形式：包括原来的医疗机构对社区群众进行养老和服务，原来的养老院为老年人提供专门的康复，社区和养老院相结合，基于互联网的巡诊、问诊、处置和转移等；⑤服务机制：包括服务提供机构准入机制、政策支撑、服务管理方式等。

二、我国医养结合的模式

随着我国人口老龄化的进程不断加快，各地在改善原有养老设施的基础上，结合本地老年人口结构、需求、养老体系、医疗体系以及财政能力等特点，因地制宜，发展适合当地实际的医疗养老照护体系，出现了养老机构和医疗机构合作、医疗机构增加养老病房及养老机构加强医疗服务能力的提升等多种方式，为我国医养结合的发展奠定了坚实的基础。

2015年，原国家卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》认为，目前“医养结合”养老模式以3种形式为主：第一种形式为养老机构与医疗卫生机构进行合作，方便养老机构内入住老人在周边医疗卫生机构得到更加方便、快捷的医疗服务。第二种形式为养老机构开展医疗服务（如设立医务室等），方便入住机构的老人获得服务。第三种形式为“推动医疗服务延伸至社区、家庭”，即促进如社区卫生服务网络的基层医疗机构，通过社区居民签约家庭医生的形式，为在社区中居家养老的老人提供服务。2017年《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》指出，到2020年，老龄事业发展整体水平明显提升，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系将更加健全。

由此可见，目前我国的医养结合模式可以概括为如下：①医疗机构内增设养老服务。公立医院内设老年科，主要是医疗机构在利用自身的资源优势的基础上，增设养老服务和设施，实现医疗资源与养老服务的直接融合。②养老机构内提供医疗服务。2014年原国家卫生计生委规定，鼓励有条件的养老机构开设老年病医院。③医疗机构与养老组织携手。医疗机构和养老组织进行合作，有利于资源整合，也可以进行相应的借鉴，携手共同创建良好的养老环境。④医养结合模式走进社区和家庭。老年人的健康问题已成为全社会共同关注的热点话题。采用家庭医生的特点，为社区老人提供上门身体检查与日常护理，并且为其建立健康档案。

从国家养老政策而言，真正可以努力落实由“十二五”规划中提倡的“居家为基础、社区为依托、机构为补充”到“十三五”规划中“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老体系落成，也应依靠第三种“医养结合”形式，大幅提升基层社区医疗服务机构对社区中家庭养老老人的服务质量以及服务范围。

三、签约家庭医生形式——最好的“医养结合”模式

无论是医疗卫生机构提供养老服务，还是养老机构开展医疗服务，其形式都是以机构为导向，针对养老机构内老人提供服务。然而，实际上在机构中养老的老人只占老年人口的较少部分，所以前两种形式在实际操作中覆盖人数较为有限。实际上，在家庭中居家养老的老人是养老照护需求的绝对主体，“医养结合”服务从覆盖范围而言也应以在社区中居家养老的老人为重点，这主要是由如下的几个方面决定的。

大部分老年人群都有或多或少的健康问题，需要稳定且便捷的医疗服务。签约家庭医生可以为社区中居家养老老人提供多种服务方式。首先，对于身体状况相对较好、出行较方便的老人，可以在社区的医疗服务机构就诊、拿药。尤其很多患有如心脏病、糖尿病、高血压等需要长期服药的慢性病患者，很多地区社区医疗机构都可延长单次配药量，方便患者。其二，对于需要接受治疗且可以在家治疗的老人，例如需要输液治疗者，签约医生可按需求上门看诊并提供相应服务，省却老年患者，尤其是行动不便的老年患者不必要的奔波，使其在家中就可以获得治疗。其三，对于需要康复服务的老年患者，家庭医生上门提供医疗服务可以帮助出院后仍然处于恢复期的患者，同时也可以告知家人如何为老年患者提供合理的用药、护理及康复照护。其四，对于需要接受舒缓照护的老年患者，如需要临终关怀的老年人，家庭医生可以帮助老人在家中度过生命的最后时期。

通过签约家庭医生服务模式利用所在社区医疗服务资源，居家养老的老人看病就诊更加方便。老人省却去相对较远的二、三级医院的舟车劳顿，也无须在门诊长时间排队。对于很多出门需要家人照看的老人来说，不需要因频繁去医院看病消耗老人及其家人照护者过多体力与精力。尤其对于后3种需要康复服务或舒缓照护的老年人，家庭医生服务模式让他们可以在家庭中养老，而不必因为需要这些服务就与家人分离，被情况所迫而入住养老机构。

目前，养老机构与周边医疗机构协议合作或是养老机构内部自办医疗单位为老人提供医疗服务的两种“医养结合”形式，对于老人或老人家庭的经济能力要求相对较高。对于居家养老老人及照护者所在的养老家庭而言，签约家庭医生的方式可以由两方面而言降低家庭支出。一是签约家庭医生服务，上门诊疗的费用相比去医院就诊费用低廉较多。其二，在目前推行中的差异化医保政策下，经过基层家庭医生签约服务转诊的老年患者在二级或三级医院就诊时医保比例有所提升，门诊最高支付金额也有相应提高。由此可见，签约家庭医生可以从日常就诊及住院医疗等方面节省金钱，从医疗方面减轻居家养老老人及养老家庭的经济负担。

在老人的精神及心理需求方面，以及传统儒家伦理角度，居家养老对于老人的精神需求、心理健康需求以及社会需求满足感远大于在机构中养老，同时也最符合中国社会传统儒家孝道思想观念以及切合儒家的家庭观。老人在年老时期望子女尽孝，同时子女也希望孝顺老人。老人在家庭中居家养老最符合儒家德行伦理的要求，老年人可以在通过提供代际支持而获得价值感，在保证老人生理健康情况下，老人为子女提供家务支持对其心理健康有正面促进。同时，老人在熟悉的社区与家庭环境中养老，其心理健康状况相比于在机构中养老更好。

在人口老龄化大背景下，我国各级政府普遍提高了对“医养结合”的重视程度，多省市在“医养结合”模式上已经取得了可喜的效果。但是总体来看，我国“医养结合”事业还任重而道远，需要医疗部门、民政部门、社区和家庭成员齐发力，争取实现“医养结合”的快速、健康发展，努力提高老年人群的身心健康和幸福指数，早日实现“健康中国”的中国梦。