第一章　李东垣创作《脾胃论》的大纲

研究李东垣学说的人都认为，脾胃病的主证是脾胃气虚，主方是补中益气汤，其实这是一种片面理解，不正确。李东垣自己说脾胃病的根源是“阳气不足”，是“阳气不能生长，是春夏之令不行”导致的。这个阳气就是“少阳春生之气”，即甲胆生发之气。李东垣说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”又说：“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气。”（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》）《兰室秘藏·脾胃虚损论》说：“足少阳甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。《黄帝内经》云：履端于始，序则不愆。人之饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。其手少阳三焦经，人之元气也。手足经同法，便是少阳元气生发也。胃气、谷气、元气、甲胆上升之气一也，异名虽多，只是胃气上升者也。”张元素说：“胆属木，为少阳相火，发生万物；为决断之官，十一脏之主。”（《本草纲目》）五运六气理论认为，厥阴（肝胆）从中气少阳相火，故张元素说胆为少阳相火。张志聪也说：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。所谓求其至也，皆归始春。”李东垣称此为“甲己化土，此仲景妙法也”。甲主少阳相火，己主太阴脾土，甲己乃五运六气理论之土运。所谓“甲己化土”，乃少阳三焦相火生太阴脾土也，乃黄庭太极也。李东垣在《医学发明》“病有逆从，治有反正论”中说：“坤元一正之土，虽主生长，阴静阳躁，禀乎少阳元气乃能生育也。”所以脾胃病，必须突出少阳三焦相火的主宰地位。《黄帝内经素问·阴阳别论》说：“所谓阳者，胃脘之阳也”。脾胃主四肢，《黄帝内经素问·阴阳应象大论》说：“清阳出上窍……清阳发腠理……清阳实四肢。”泽田健先生在《针灸真髓》一书中治一切病都用少阳三焦原穴阳池和胃募穴中脘。经过李东垣对“甲己化土”的演绎，“甲己化土”就变成了五运六气标本中气理论中从本的少阳太阴两经了，从而确立了创作《脾胃论》的总纲领。

李东垣“甲己化土”的思想，上继《黄帝内经》，下继张仲景，师承张元素，并有创新（图1-1）。如其师张元素强调脏腑辨证，而李东垣则认为脾胃病“不当于五脏中用药法治之，当于《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”，创建了以少阳三焦和太阴脾胃为中枢的升降浮沉用药理论，将其纳入五运六气理论之中，并成为李东垣医学思想的支柱。现在部分李东垣医学思想研究者，却反其道而行之，将《脾胃论》归入脏腑辨证之内，并扬弃了李东垣医学思想的支柱——五运六气理论，岂不痛哉？

李东垣说“仲景妙法”在“甲己化土”，此乃真得张仲景奥秘之真言。甲者少阳三焦相火也，己者太阴脾湿也，故张子和说“万病能将火（相火）湿分，彻开轩岐无缝锁”。少阳、太阴者，黄庭太极也，此乃百病之源。故《伤寒论》救表用少阳阳旦桂枝汤，救里用太阴主方四逆汤。总之，如《黄帝内经》病机十九条所说：“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”李东垣就是依此为大纲创作《脾胃论》的，请看其以下论述。

脾胃病的主证、主脉及主病位

夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》（《黄帝内经灵枢》）云：面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

这里阐述了脾胃病的主证：“胃病则气短，精神少而生大热”“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”。

《黄帝内经素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”原南京中医学院医经教研组编著的《黄帝内经素问译释》将“张”解释为“亢盛的意思”，笔者不敢苟同。蒲辅周先生将“烦劳则张”解释为“阳虚”是对的。一来烦劳则腠理开张，卫阳虚衰；二来烦劳伤阳则不能养神。《黄帝内经素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气旺，阳生阴长，阴精上奉，故养心神。阳虚，阳不生、阴不长，阴精不上奉而心火盛，故云“精绝，辟积于夏，使人煎厥”。其阳虚，正是脾胃病之源，故云“形体劳役则脾病”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》将其概括为“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”，将“辟积于夏，使人煎厥”阐释为“春夏剧”。

《难经》云：脾病，当脐有动气，按之牢若痛。动气筑筑然坚牢，如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是则脾虚病也，无则非也。更有一辨，食入则困倦，精神昏冒而欲睡者，脾亏弱也。（《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》）

况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

凡脾胃虚弱的诊断：一是脐部有“动气”，即腹动悸；二是有硬积，按压痛；三是吃饭后就困倦欲睡；四是脉迟缓。脉迟则阳虚寒盛，少阳三焦相火不足，脉缓则胃气不足。

李东垣阐述了脾胃病的主要证候、主要脉象以及主要病位。

脾胃病病因病机

是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。

大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。

夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也，如阴气附于土，阳气升于天，则各安其分也。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

这是李东垣对上文的总结性论述，非常重要。

配春夏多血少气的太阳、厥阴经。

1.脾胃虚弱都是少阳阳气不足导致的。

2.阳不生、阴不长导致心火亢盛。心火亢盛，不但灼伤阴血，而且还会上炎。

3.阴盛于下则心火旺于上，甚则上热如火、下寒如冰（见神圣复气汤）。

4.阳不生、阴不长，心火炎于上，九窍失养，故九窍不通利。

5.春夏阳虚则阳道不行，故无生发升腾之气。

《兰室秘藏·妇人门·经漏不止有三论》说：“脾胃为血气阴阳之根蒂也。”

田按

李东垣用非常简练的语言论述了脾胃虚弱的病因是“阳气不足”，其病机是“阳气不能生长，是春夏之令不行”。阳虚则阴盛，故云“阴气有余”。李东垣说：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”此指水湿下流于肾，故太阴脾胃病最多少阴肾病，多用四逆汤。由于少阳三焦相火衰弱，不能腐熟水谷生化气血，故云“皆为血病”，即血虚之病也。血虚不能涵养心火，于是发生心火——阴火病。

笔者称此为李东垣阳虚三联证，代表方剂是“补脾胃泻阴火升阳汤”。方中黄芪、人参、炙甘草补脾胃气虚，黄连、黄芩泻心火，柴胡、升麻升阳，苍术、羌活去其寒湿。

脾胃气虚，营卫不生，心失其营，肺失其卫，“皮肤间无阳以滋养，不能任风寒”（《内外伤辨惑论》），故李东垣创作《内外伤辨惑论》以辨别外感与内伤之异。

总之，脾胃病则气血阴阳皆病。

诊断

夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛。

脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

黄庭太极在肚脐，故脾胃病当脐有动气，按之硬痛。

治则

今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。

此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

既然脾胃病的根本问题是“阳气不足”，故当以“辛、甘，温”药生补阳气为主，如《辅行诀五脏用药法要》大阳旦汤、小阳旦汤及补肝汤等，《伤寒论》的阳旦桂枝汤和大建中汤、小建中汤，均以黄芪为补阳主药，所以，李东垣以黄芪、炙甘草、人参为补阳主药，所谓“复有甘苦大寒之剂”，清泻心肝之风热也。张元素《医学启源》药性要旨说“甘苦寒，泻血热”。这一原则不仅适用于内伤，也适用于《伤寒论》外感病。

方药

代表方剂——补脾胃泻阴火升阳汤。

田按

补脾胃泻阴火升阳汤有以下药物组成：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏。

“脏气法时”首先讲五脏，五脏有生克乘侮关系。

经云：至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。（《脾胃论·脾胃胜衰论》）

田按

此为运气理论。见《黄帝内经素问·六微旨大论》：“其有至而至，有至而不至，有至而太过，何也？……至而至者和；至而不至，来气不及也；未至而至，来气有余也。”《黄帝内经素问·六节藏象论》曰：“求其至也，皆归始春，未至而至，此谓太过，则薄所不胜，而乘所胜也……至而不至，此谓不及，则所胜妄行，而所生受病，所不胜薄之也……”