一、病史采集

正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。在医学迅速发展、新的诊断技术不断出现、精密仪器和新的实验方法应用日益广泛的今天，病史通常是医生所能获得的最重要的信息，经过仔细询问病史完全有可能确诊，或者至少可以为诊断提供依据。

（一）病史包括的具体内容

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、住址、民族、职业、就诊或入院日期时间、采集病史时间、病史陈述与可靠程度等。

2.主诉

是指患者感觉最明显、最痛苦的主要症状或就诊的主要原因，包括1个或2～3个主要症状或体征的发生及其经过的时间。记录时文字常简明扼要。

3.现病史

是指疾病发生、发展及其演变的全过程。包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、治疗经过等。

4.既往史

是指既往的健康状况以及曾患疾病。尤其与现有疾病关联的，应详细询问。急性传染病、外伤、手术以及药物或食物的过敏史是其重要内容。

5.个人史

即生活史，包括患者的生活情况、出生地、曾居住过的地区及居住时间、生活习惯、有无特殊嗜好，以及劳动职业等。

6.月经、婚姻、生育史

女性患者应询问月经、婚姻、生育情况等。

7.家族史

了解直系亲属及近亲的健康状况。应特别注意有无遗传性疾病（如家族性多发性息肉病）及可能与遗传有关的疾病（如Crohn疾病）。

（二）直肠和结肠病史采集有关的主要症状

1.出血

要注意便血的形式，如是卫生纸上染血还是在便盆中发现血；出血的颜色是淡红色、鲜红色、红褐色、黑色，或隐性出血；出血伴随的症状如大便的性状、疼痛、脱出、便频、腹泻、里急后重、血与大便是否相混等。通过其病史特点的采集，将对出血的原因有一个初步的确定，并可以指导选择进一步检查的方法。

2.疼痛

是肛肠疾病常见的症状之一，应注意疼痛出现的时间、部位、特点及其伴随的症状。一般肛门、直肠周围组织的感染性疼痛常出现在发热之前；疼痛出现在腹部者要注意炎症、痉挛或梗阻所致的不同特点；疼痛出现在肛门及其周围者多见于血栓性外痔、嵌顿痔、肛裂、肛窦炎、肛周脓肿、肿瘤晚期对骶尾部组织的浸润等。

3.排便情况

大便与肛肠疾病的关系密切，也是问诊的重点之一。问诊内容包括排便的性状、次数、是否规律、通畅与否、与便血的关系及有无黏液脓血等。大便变细或变形，便意频繁，规律紊乱，夹有脓血等，应首先考虑肛门直肠的癌变；老年人突发便如粪汁、里急后重、便意频繁、肛门坠胀等，要考虑粪便嵌塞；排便规律改变，甚至腹泻者，要高度重视有无结、直肠的占位病变。

4.肛门和肛周肿物

要注意询问并检查、记录肛门和肛周肿物的生长时间、部位、色泽、质地、大小、原位还是脱出、可否复位、疼痛程度、有无波动、活动与否及其与周围组织的关系等。

5.肛门分泌物

肛门的分泌物通常来自肛周皮肤、肛管或直肠，常污染内裤，可由先天性、病理性、医源性、老年性等原因所致，并伴有肛门周围的瘙痒或刺痛。患者常因肛门潮湿就诊。检查时要注意分析肛门潮湿伴随的症状如反复肿痛、瘘管、增生性肿物、肿物脱出、是否继发于其他系统病变如脊髓损伤造成的肛门闭合不严等。