4.芍药

【基源探讨】

在现行版药典中无“芍药”这一条目，而是按照其来源，将芍药分为“白芍”和“赤芍”进行论述。其中，白芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactifloraPall.的干燥根，主产于浙江、安徽，夏、秋二季采挖，洗净，除去头尾及细根，置沸水中煮后除去外皮，或去皮后再煮，干燥。赤芍为毛茛科植物芍药Paeonia lactifloraPall.或川赤芍Paeonia veitchiiLynch的干燥根，主产于内蒙古、辽宁、河北、四川，春、秋二季采挖，除去根茎、须根及泥沙，干燥。

芍药，在古代无赤芍、白芍之分，也无家种、野生之别。自梁代陶弘景《本草经集注》始，才有赤芍、白芍名称之分。自此，后世医家多认为白芍主补，赤芍主泻；白芍主收，而赤芍主散。然而，其品种和炮制品仍是混乱为用。苏颂在《本草图经》中记载：“张仲景治伤寒，汤多用芍药，以其主寒热，利小便故也。”《本草图经》还说：“芍药，春生红芽作丛，茎上三枝五叶，似牡丹而狭小，高一二尺，夏开花，有红、白、紫数种，子似牡丹子而小。秋时采根，根亦有赤、白二色。”说明古人通过芍药花的颜色不同而判定赤芍、白芍。李时珍亦沿袭了此说，这种分法其实是错误的。目前，在实际操作中，白芍指的是芍药之栽培品种，赤芍则来自野生品种。另外，赤芍、白芍之加工方法不同。芍药根去皮，沸水煮后晒干者为白芍；芍药根及根茎直接晒干生用为赤芍。

【条文辑要】

最简方，当是芍药甘草汤（29），方中为芍药、甘草2味：“脚挛急”。

芍药的最大应用剂量达到六两，涉及的方剂包括小建中汤（100，102）和桂枝加芍药汤（279）：

小建中汤：“腹中急痛”，“心中悸而烦者”。

桂枝加芍药汤：“腹满时痛”。

方中加减：

小柴胡汤（96）：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。

防己黄芪汤（第二）：“胃中不和者，加芍药三分”。

真武汤（316）：“若下利者，去芍药，加干姜二两”。

【病机辨析】

欲理解仲景使用芍药的机制，有几处关键点需要厘清。

1.芍药治肝脾之表里

《神农本草经》谓芍药“味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵”。后世医家对芍药的性味有过修正，认为其性当微寒，味苦、酸，这可能和当时使用的芍药品种有一定关系。后世医家通过对其功效进行归纳，认为芍药归肝、脾二经，而且当时对芍药的解读多从气血与藏象理论来论述，这就给人一种感觉，似乎芍药为专治肝脾脏之本药。而在实际运用中，芍药使用频次最高的症状，是治疗“痛”，这个痛不仅仅是内脏痛，还包括肌肉疼痛、筋痛、关节痛等等，后者并不是肝脾在里之病，而是肝脾表征之病。所以，我们应当认识到芍药能治的范围，当包括肝脾表里之病证。

2.对“肝主身之筋膜”“脾主身之肌肉”的再认识

《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”“脾主身之肌肉”，说明在两千多年前，我们的先人就通过病例观察肝脾在人体的作用并做出了系统总结。由于解剖学的局限，历代不少医家对这两个概念的认识存在误解，当代医家则应当重新审视而纠之。有些医家认为“脾主身体之肌肉”仅仅指的是体表之肌，即骨骼肌。难道人体就仅有骨骼肌？现代解剖学认为，人体的肌肉组织按照结构和功能来分，可分为三大类，即骨骼肌、平滑肌和心肌三类。难道平滑肌不能属于肌肉吗？既然平滑肌也属肌肉系统范畴，那“脾主身体之肌肉”这个概念就非常丰富了，体表的血管系统，体内的大小肠、胆囊、胃等等，哪一个不是由平滑肌组成的？

《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”这里讲的是气血运行与疾病的关系，此点历来为医家所重视，但此处还提示我们若想要达到气血调和、流畅，经隧的“守”至关重要，这点几乎已被人淡忘。举三焦为例，人体内不仅仅有各个器官，在器官间还布满了大小网膜、系膜、腔隙，有学者认为此即中医概念之三焦，体内之三焦腑分布于胸腹腔间，最为广泛、宽阔，为全身之气机与水液流通之通道，通常我们非常重视通道内水与气的盈亏滞畅，极少关心这个流通的管道壁——三焦之膜是否运动、舒缩自如，恰恰这个管道壁的蠕动、舒缩能力，直接决定着整个通道内容物的流畅与否。如果难以理解，再举一个西医学之生理学研究为例，西医学研究发现，人体肌肉发生痉挛、疼痛的原理，是由于肌肉张力和收缩发生异常，使骨骼肌/平滑肌产生强直性收缩而产生。而且这个收缩是无规律的，是远远超过平时正常的肌张力的，且几乎都是快节律的。如何恢复？必须让这个骨骼肌/平滑肌产生的无规律的快速性、强直性收缩得到舒张，降低肌张力，肌肉痉挛、疼痛才能得以缓解。这些骨骼肌/平滑肌若发生痉挛，其治疗中最经典的药物就是芍药。芍药性酸，酸能收，难道是为了敛邪？错的离谱。不少医生被“芍药酸敛”“芍药敛阴止痛”之类学说所困扰，不敢用芍药，白白浪费了这味药。其实我们可以理解为，芍药的这个酸收之性就是来缓解这个骨骼肌/平滑肌之无规律的快速性收缩，使之得到舒张，并降低肌张力。这样，疼痛就得到缓解了。

另外，肌腱（筋）为肝之表征，所以关节病、筋病，都可从肝论治，最经典的药物也是芍药。芍药能减少肌腱之无规律的快速型收缩，并降低肌张力。这样，“脚挛急”之疼痛就得到了缓解。

请注意，芍药对心肌的作用是负面的，当心脏发生无规律的快速性搏动时（如发生了房颤），不宜使用芍药。故仲景在《伤寒论》21条治疗“脉促、胸满”使用桂枝去芍药汤，讲的就是这回事。当时得出这个结论，它的背后可能有血的代价。

历代医家对芍药的内涵还有很多发挥和归纳，大部分读者应该都已经学习过了，在此不再赘述。此处仅就一部分容易误解之处展开解读，相信读后您对芍药的使用会有一个更深的认识。

【应用探究】

白芍采收后要煮，要去皮；赤芍不煮，不去皮。白芍饮片切面类白色或微带棕红色，略呈角质样，形成层环明显，木部可见稍隆起的筋脉纹呈放射状排列；赤芍饮片呈类圆形厚片，外表皮棕褐色，饮片切面类白色至粉红色，菊花纹明显，皮部窄，木部放射状纹理明显，有的饮片有裂隙。两者在性状上差异很大，并不难区别。药工根据传统经验认为“白芍要赤”，“杭白芍”优于“亳白芍”的缘由即来源于此；而“赤芍要白”，也就是说赤芍断面以白色为佳。但目前药市择药习惯刚好与此相反，也不知此说法源于何处。两者均以新货为上，陈货为次。

目前市场经常可以发现有黑赤芍（种植白芍不去皮，不煮）掺入赤芍卖，从芍药苷含量测定角度来说完全能合格，但从临床用药来说就根本不是一回事了。而且不管赤芍还是白芍饮片，都不能出现片中空心的现象，切面也不应有杂色斑点，均为劣品，如有发现建议直接退货。

白芍的炮制内容非常丰富。自唐代《备急千金要方》“熬”开始，至清代本草文献中形成系统理论，保留至今、仍被广泛应用的有麸炒、酒炒、醋炒这几个炮制工艺，但是至今这三者的炮制原理还没有搞清楚，加工工艺与质量评定缺乏统一标准，这些问题都亟待解决。此外，文献中记录的蜜炙、盐炙等其他9种白芍的炮制工艺已基本失传，已无法做到古为今用。

（张宇静）