11.知母

【基源探讨】

在现行版药典中，本品为百合科植物知母Anemarrhena asphodeloidesBge.的干燥根茎。主产于我国安徽亳州与河北安国，多为栽培。春、秋二季采挖，除去须根及泥沙，干燥；或除去外皮，干燥。前者习称“毛知母”，后者习称“光知母”。或趁鲜切成厚片，干燥。

知母在《神农本草经》中以“蚳母”收录，被列为中品。之后皆以“知母”为正名。本品历代基源未发生明显变化。

【条文辑要】

最简方，可见于百合知母汤（第三）：“百合病发汗后者”。

知母的最大应用剂量达到六两，涉及的方剂有三个，具体如下：

白虎汤（176）：“伤寒，脉浮滑”。

白虎加人参汤（26）：“大烦渴不解，脉洪大”。

白虎加桂枝汤（第四）：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”。

【病机辨析】

仲景使用知母的次数不多，归纳起来，知母的应用主要体现在以下两个方面。

1.除烦热

白虎汤类方，不管是白虎汤，还是白虎加人参汤，或是白虎加桂枝汤，都有“身热”“汗出”“烦”的共同表现。这些症状都是由蕴结在人体内无形之热内扰而形成的。方中知母的使用量是比较大的，用到了六两。知母和石膏同用。

在百合知母汤里，知母和百合同用。这条条文没有描述此时患者可能出现的具体症状，但是我们从百合病总论中不难看出，百合病的特点就是“欲卧不能卧，欲行不能行”。说明这个百合病的临床表现，应该也是有心烦意乱的状态。知母为苦、甘、寒之品，既然能用知母，说明这时患者体内病邪的性质是热性的。

酸枣仁汤，其专为治“虚劳，虚烦不得眠”而设。这个方剂中使用了知母二两。我们必须认识到，这类患者之所以会出现“不得眠”，是由于“虚烦”这个病理基础引发的。而这个虚烦，是相对于“实”烦而言的。因此，这些患者体内不会是食饮内结的痛而烦，也不会是痰热互结的痞而烦，更不会是热气窒塞于胸膈的窒而烦。此时的患者，当或有自汗，或有盗汗，同时心烦意乱，但不痛不痞，严重者可以影响到睡眠，查体并没有什么特别的阳性体征，此时使用知母配酸枣仁是合适的。但是有很多临床医生治疗不寐病时，根本不辨寒热虚实，如果遇到的不是这种“虚”烦不眠，这时使用酸枣仁汤，当然不能收到满意的临床疗效。

2.利水消肿

知母能利水。但首次提出“知母能利水”这一观点的，并不是张仲景，而是《神农本草经》。其“知母”条下就记载知母能治“消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。可惜的是，《神农本草经》中并没有告诉我们如何使用知母“下水”，历代文献亦未见拓展研究，此内容已经几乎不为人所知。

很多学者在讲解桂枝芍药知母汤中为何重用知母（四两）时，仍从知母能“清热泻火，滋阴润燥”来阐述，其实是很难自圆其说的。此处如果从知母能“除邪气，肢体浮肿，下水”来解释，就非常通顺了。但是，既然知母能“除邪气，肢体浮肿，下水”，那我们在仲景治疗水肿病的专论如《水气病脉证并治》里，却再也没有使用知母的例子，这是什么原因呢？有些医生按上述理论在临床中投以大剂量知母治疗水肿，却发现并没有多大的临床效果。这些现象都令人百思不得其解。

其实，我们再回头仔细分析一下历节病篇中“桂枝芍药知母汤证”的水肿就不难发现，它和一般的水肿病是有很大区别的。它最鲜明的特点是有“脚肿如脱”的同时，还有“诸肢节疼痛，身体魁羸，头眩短气，温温欲吐”。也就是说，这个患者的水肿范围是局部的（脚肿），不是全身性的，下肢关节处有水肿（脚肿如脱），而身体其他部位却是消瘦的（身体魁羸），水肿还伴身体关节拘挛疼痛（诸肢节疼痛）。除水肿外，患者还有心烦、胸闷（头眩短气，温温欲吐）。因此，这些表现貌似复杂繁琐，但找出此时的病机——外邪闭表，火郁水停，才是真正解决问题的钥匙。针对此病机，治疗上就必须三管齐下，散外邪（麻黄），开火郁（知母），利水湿（生姜、白术）。所以说，其实知母在其中并不是直接泻水，而是通过泻有余之郁火，在白术、生姜的配合下，使水湿从热而化，进而消水肿的。

此外我们必须注意到，仲景使用知母，不管是除烦热还是治疗水肿，从来没有单味药使用的记录，全书各方后加减中，也没有找到增减使用知母的记录。因此，我们可以如此推测，上述各条文中记录的临床疗效，其实是知母和其他药物共同作用后的结果，知母和其他药物合用后，能够增强这一味药的治疗效果。

因此，知母的真正作用机制，乃是消除郁结之火。所谓的知母能“除烦”“止渴”“利水”“止汗”等，都不过是实热之邪内蕴导致的不同临床表现而已。而且此类火热之邪郁结，三焦皆可发生，并不局限于下焦，但以下焦多见。若湿从热化，可以知母盐水炒泻下焦之虚火，除下焦之郁热。但其泻火之力较强，燥湿之力不足，所以后世医家常常配以盐炒黄柏相须为用，就是这个道理。

【应用探究】

知母的生长非常奇妙，它的个子在头两年能长到最为粗壮，第三年开始越长越小但质地变得硬而结实。它的有效成分含量（C19H18O11，C45H18O11），只有在三年左右才能勉强达到目前药典中的最低含量要求，而且它的生长对土壤、温度、光照要求比较高，所以知母家种品种（祁知母、亳知母）地区间差异很大，不合格品特别多，而野生资源又满足不了市场的需要，这就是目前知母市场尴尬的局面。

传统观点认为知母必须去皮毛使用，所以有“知母好刨，就怕拔毛”“知母不净毛，吞下一把刀”的说法。验收时必须留意知母外皮、毛等下料的混入，此均算为杂质，不得入药使用，若超9%，建议退货。

仲景使用知母均为生品。知母酒炙始于唐代，借酒升散之性能引药上行；盐炙知母，借盐咸寒沉降之性能泻肾火。这两种炮制方法目前还在广泛使用。用于治咳之“蜜炙”“姜炙”知母，由于使用较少已经失传。

（张宇静）