第二章 神经外伤
第一节 硬膜外血肿
【定义】
硬膜外血肿（epidural hematoma，EDH）是颅脑损伤后血液在硬脑膜外层与颅骨内板之间潜在间隙内的聚集，多见于幕上大脑半球凸面。EDH是一种危及生命的疾病，需要立即干预，一旦延误时机，致死、致残风险增高。EDH多见于青少年（平均20～30岁），由交通事故、跌倒等头部创伤所致，75%～95%伴有颅骨骨折。多数（85%）EDH为颅底创伤伴脑膜中动脉撕裂，引起中颅窝大脑凸面出血；少数脑膜前动脉破裂，引起前颅窝出血。极少数见于颅顶硬脑膜动静脉瘘。
【诊断要点】
1.临床表现
头部外伤后，头痛呕吐、意识障碍、失语偏瘫和癫痫发作为常见临床表现，但轻重程度不一。部分患者表现为“中间清醒期”，即短暂意识丧失后清醒，数小时内再次意识丧失伴神经功能恶化。病情恶化持续数小时至数日不等，大多随着血肿量的增加出现颅内压进行性升高，表现为呕吐、躁动，甚至生命体征变化（库欣反应）。
2.头部X线片检查
当存在跨越脑膜中动脉的骨折线时（该类骨折线CT三维重建较X线片良好，CT三维重建示例如图2-1-1），需高度警惕硬膜外血肿；跨越乙状窦、横窦、上矢状窦的骨折线，也需考虑硬膜外血肿可能。但值得注意的是，75%～95%的EDH患者合并颅骨骨折，而其并不代表一定存在硬膜外血肿。
3.头部CT扫描检查
表现为颅骨内板与脑表面之间呈“双凸透镜形”均匀高密度影，边界清楚，占位效应突显。84%的EDH患者经CT检查明确诊断，并准确确定血肿部位和血肿容量（图2-1-2）。此外，骨窗像将有利于颅骨骨折的确诊。CT具有快速、简便、普及等优势，已成为急性头部创伤诊断中使用最为广泛的影像学检查。但值得注意的是，创伤早期因血液在颅骨内板与硬脑膜之间积聚量不够而使头部CT检查呈阴性结果，特别是静脉出血的血液积聚更为缓慢，因此对这一结果需要正确解读。
图2-1-1 CT三维重建图
显示左额颞骨折线通过蝶骨脑膜中动脉走行区域（骨折线跨越脑膜中动脉）。
图2-1-2 硬膜外血肿
头部CT扫描显示：左顶“双凸透镜形”高密度影。
图2-1-3 硬膜外血肿
头部CT扫描显示：双侧颅顶高密度影。
4.头部MRI检查
当临床高度怀疑EDH或硬膜下血肿（表现为创伤背景下意识水平下降，或出现局灶性神经功能缺损），而头部CT检查结果阴性时，需实施MRI检查。尽管MRI对颅内出血检测的灵敏度高于头部CT，尤其是颅顶EDH的确诊，但一般情况下急诊仍以CT检查（图2-1-3）为主。
5.头部血管造影检查
当EDH位于颅顶时，应考虑血管造影检查，因为颅顶EDH可源于脑膜中动脉的硬脑膜动静脉瘘（罕见）。
【监测与治疗】
急性症状性EDH为神经外科急危重症，就诊1～2小时内需快速制订治疗方案，其中包括保守治疗方案和手术治疗方案。
1.保守治疗方案
符合以下指征时，仅需维持生命体征稳定：①神经系统症状和体征轻；②EDH血肿体积<30cm3；③EDH血肿厚度<15mm；④中线移位<5mm；⑤GCS>8分；⑥无局灶性神经功能缺损。在保守治疗方案期间需进行常规临床征象监测和连续神经影像监测（脑损伤后6～8小时内），以防血肿扩大。
2.手术治疗方案
需符合以下任一指征：①EDH血肿体积>30cm3，无论GCS多少分；②GCS<9分，伴瞳孔不等大。实施手术方案的时机通常在头部创伤后1～2小时内或神经功能恶化时，此时动态神经系统缺失征象、GCS、影像学血肿体积和中线移位成为重要监测指标。手术治疗方案包括开颅血肿清除和责任血管止血。
【预后评估】
EDH患者病死率为20%～55%，老年患者病死率更高。及时接受手术的患者，神经功能预后和结局良好，诊断和治疗延迟使残疾和死亡风险增加。动脉出血所致的EDH发展迅速，识别容易；静脉或硬脑膜窦撕裂所致的EDH发展较慢，临床征象延迟，容易耽搁手术治疗。
影响预后因素包括：年龄、受伤至治疗间隔时间（即刻昏迷或中间清醒期）、瞳孔改变、GCS（尤其是运动评分），以及头部CT显示的血肿体积、中线移位、活动性出血征象和相关硬脑膜内病变等。
不良预后标志包括：术前或就诊时低GCS、瞳孔异常（尤其是单侧或双侧瞳孔无反应）、高龄、神经功能恶化至手术时间间隔较长、术后颅内压升高等。此外，还包括头部CT显示血肿体积30～150ml、中线移位10～12mm、存在活动性出血“漩涡征”（图2-1-4），以及存在相关的颅内病变，如脑挫伤、脑出血、蛛网膜下腔出血和弥漫性脑肿胀。
图2-1-4 硬膜外血肿
头部CT扫描显示：“漩涡征”，即高密度的硬膜外血肿中出现圆形、低密度区域，提示活动性出血。
【诊治流程】
神经外伤诊治流程见图2-1-5。
图2-1-5 神经外伤诊治流程
ABCs. A表示气道，B表示呼吸，C表示循环；GCS.格拉斯哥昏迷评分；ICP.颅内压。
（高 亮）
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