第二节 重症脑出血
【定义】
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）发病早期表现为局限性神经功能缺损，如果伴有意识障碍（GCS≤8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH。头部CT扫描显示大脑半球出血≥30ml、丘脑出血≥15m、小脑出血≥15ml，以及脑干出血≥5ml时，可确诊为大容积ICH。
【诊断要点】
1.临床表现
大容积ICH起病急，进展迅速，表现为头痛、呕吐、局限性神经功能缺损，伴意识障碍、瞳孔改变和呼吸节律异常。
2.影像学检查
头部CT扫描显示：大脑半球出血≥30ml、脑干出血≥5ml、丘脑或小脑出血≥15ml；血肿占位效应明显，引起脑组织结构移位；或破入脑室，导致脑积水（图1-2-1）。
【监测与治疗】
大容积ICH的主要治疗为清除血肿，围手术期加强生命支持和各器官功能维护。
1.血肿清除
（1）监测指标：
围手术期常规监测呼吸、心率、血压和瞳孔等生命体征变化，间断监测GCS和NIHSS。
（2）手术方案
1）幕上出血首选微侵袭血肿清除术联合尿激酶（20 000～40 000IU，可酌情增减）或rt-PA（1.0mg，8小时一次，总量≤9.0mg）治疗方案。手术指征为：①高血压脑出血发病72小时内；②血肿体积20～40ml、GCS≥9分。
2）对幕上血肿>40ml伴占位效应明显和意识障碍恶化患者，可选择：①微侵袭血肿清除术联合尿激酶（20 000～40 000IU，酌情增减）。②rt-PA（1.0mg，8小时一次，总量≤9.0mg）治疗方案。③开颅血肿清除手术方案：手术目标为残余血肿体积≤15ml。对小脑血肿直径>3cm伴脑干受压或脑积水患者，可选择开颅血肿清除治疗方案；手术目标为尽快清除血肿和减压。
图1-2-1 自发性脑出血
A.右侧丘脑出血，出血量25ml，血肿破入脑室，伴中线结构移位和轻度脑积水；B.脑桥出血，出血量10ml；C.小脑出血，出血量18ml。
3）对血肿破入脑室患者，可选择脑室穿刺外引流联合脑室内注射尿激酶（20 000～40 000IU，酌情增减），或rt-PA（1.0mg，8小时一次，总量≤12.0mg）治疗方案。必要时，联合腰椎穿刺置管引流，加速血性脑脊液清除。
4）对脑干出血患者，不宜手术清除血肿治疗，但伴有脑积水时，可行脑室穿刺外引流术。
2.颅内压管控
（1）监测指标：
常规监测颅内压增高征象，如头痛、恶心、呕吐，眼底静脉充盈或视神经乳头水肿，颈抵抗和影像学占位效应。必要时，予有创持续（脑室或脑实质）颅内压监测。
（2）治疗方案：
对颅内压增高并伴早期脑疝征象患者，常规首选快速静脉滴注渗透性利尿剂，如20%甘露醇（125～250ml）或高浓度氯化钠溶液（10%氯化钠注射液65ml），每4～12小时一次。颅内压管控目标为≤20mmHg，颅内压变异性<2.8mmHg/h。
3.体温管控
（1）监测指标：
常规监测体表温度，在有条件的情况下，监测更加接近脑温的核心（膀胱、直肠、鼻咽深部）温度。
（2）管控方法：
①常规物理降温；②必要时药物降温（非甾体抗炎药），如对乙酰氨基酚（0.3g）管饲注入，每4～12小时一次，每日最大剂量不超过2g；③必要时，予血管内降温，管控目标为36.5～37.5℃。降温或低温规范参见《神经重症低温治疗中国专家共识》。
4.血压管控
（1）监测指标：
常规监测袖带血压；在血压不稳定情况下，至少每15分钟测量一次，以免血压过度、过快波动。必要时，予持续动脉血压监测。
（2）治疗方案：
可选择静脉持续泵注尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔，血压管控目标为<140/90mmHg。但对大容积脑出血患者，须保证足够的脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），以避免脑缺血。
5.血氧管控
（1）监测指标：
常规监测呼吸频率、节律和幅度。必要时监测血气分析。
（2）治疗方案：
对GCS≤8分、PO2<60mmHg、PCO2>50mmHg或气道功能不全患者，予以气管插管和/或机械通气。血氧管控目标为SpO2 ≥94%，PaO2≥75mmHg，PaCO2 35～45mmHg。
6.血钠管控
（1）监测指标：
常规监测（每6小时，或12小时，或24小时）静脉血钠或动脉抗凝全血钠（血气分析）。
（2）治疗方案：
控制水、钠出入量。纠正高钠血症时，避免短时间内血钠快速降低，即每日血钠降低8～10mmol/L，或<0.5mmol/（L·h），以避免渗透性脑病。血钠管控目标为135～155mmol/L，血浆渗透压管控目标为280～330mmol/L。
7.血糖管控
（1）监测指标：
常规监测静脉血清血糖，或末梢血糖（注意核对测量误差）。必要时持续监测静脉血清或组织血糖。
（2）治疗方案：
常规选择短效胰岛素静脉持续泵注，如胰岛素注射液40IU加入生理盐水39ml中，起始泵注速度1～2ml/h，每1～4小时监测一次血糖，并根据血糖变化调整胰岛素泵注速度和泵注总量。血糖管控目标为7.8～10mmol/L，但须警惕低血糖发生。持续肠内泵注营养液时，需同时静脉泵注胰岛素。
8.胃肠功能管控
（1）监测指标：
常规监测胃肠功能，包括急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）评分。
（2）治疗方案：
胃肠功能正常时，尽早开始肠内营养；AGI评分≥Ⅰ级时，调整肠内营养方案；肠内营养不充分时，肠外营养补充。必要时予甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物辅助治疗。
9.系统并发症管控
系统并发症是影响ICH病死率的重要因素。ICH伴肺炎的发生率为19.4%、病死率为22%；ICH患者应激性溃疡伴消化道出血的发生率为26.7%、病死率为50%；血栓相关并发症的发生率为18.4%，病死率为8.7%。并发症管控参见“第十一章”。
【预后评估】
大容积ICH病死率>70%，多数生存患者mRS≥3分。
【诊治流程】
相关诊治流程见图1-2-2。
图1-2-2 大容积脑出血诊治流程
（王芙蓉）
推荐阅读文献
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