第一节　颅内动脉瘤的介入治疗

颅内动脉瘤在人群中的发病率很高，大约0.4%～6%的病人颅内有动脉瘤。颅内动脉瘤的危害在于它破裂后的极高的致死率及致残率，大约80%的蛛网膜下腔出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血。在介入技术实现动脉瘤治疗之前，开颅手术对动脉瘤进行夹闭是动脉瘤治疗的常规技术。1938年Dandy等首创用银夹夹闭了动脉瘤，随后出现了针对不同形态动脉瘤的各种各样的动脉瘤夹，这种技术的普及挽救了许多动脉瘤病人。然而，虽然开颅夹闭能够很有效的治疗动脉瘤这种高风险疾病，但是这种手术往往伴随着较大的手术创伤，术后卧床时间长、术后伤口感染等问题，介入治疗动脉瘤这种技术应运而生。

国际上第一次实现了血管造影检查发现动脉瘤是在1933年，而在1974年，Serbinenko等首次使用乳胶球囊实现了载瘤动脉的闭塞及动脉瘤的囊内栓塞，这一充满开创性的报道打开了动脉瘤介入治疗的一扇窗，我国紧随着国际的步伐，在不久即实现了这一技术（表3-1）。

1987年，凌锋等率先报道了1例经球囊闭塞右侧颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤的病例，病人治愈，标志着我国颅内动脉瘤介入治疗的开端。

1989年，凌锋等总结了5例经球囊闭塞载瘤动脉治疗颅内动脉瘤的病例，4例栓塞效果满意，1例出现一侧肢体力弱，总体取得满意的效果。同时，凌锋教授对于球囊治疗动脉瘤进行了如下的总结：闭塞动脉瘤载瘤动脉是可靠的动脉瘤治疗方法，但是脑血供需对侧或其他循环支进行代偿（如闭塞一侧颈内动脉后对侧颈内动脉及后循环的代偿），术后的扩容及适当升高血压十分必要，对球囊进行改进使之趋向于停留在瘤颈可以实现动脉瘤栓塞而载瘤动脉保留。

1990年，吴中学等对于16例球囊闭塞载瘤动脉进行了报道，16例均取得了良好的效果，球囊治疗动脉瘤技术逐渐成熟。

1990年3月—1990年8月，国际上Guglielmi等成功应用电解脱弹簧圈（Guglielmi Detachable Coil，GDC）治疗了39例病人，电解脱弹簧圈的发明可以说是神经介入发展的重要里程碑。1997年及1998年，张威廉总结了国外使用电解脱弹簧圈（GDC）治疗动脉瘤的经验，标志我国开始认识GDC进行弹簧圈栓塞的优势。

时至今日，虽然弹簧圈栓塞动脉瘤已成为动脉瘤介入治疗的常规手段，但载瘤动脉球囊闭塞（parent artery balloon occlusion，PAO）的技术在临床上仍有应用价值，在大型、巨大型及夹层或假性动脉瘤的治疗中有其优势。

20世纪80年代末期，国际上开始使用弹簧圈作为栓塞材料对颅内动脉瘤进行栓塞治疗，相比于球囊闭塞，弹簧圈栓塞能够更精准的将材料送入动脉瘤，更好的保护载瘤动脉。

1993年，吴中学等首次进行了3例国产弹簧圈治疗颅内动脉瘤的病例报道，标志着我国弹簧圈治疗颅内动脉瘤的开始。报道中总结了弹簧圈治疗动脉瘤相较于球囊治疗的明显优点在于：①弹簧圈在瘤内的不规则缠绕利于缓冲血液对于动脉瘤的冲击压力；②弹簧圈易在腔内诱发血栓。

1994年，王忠诚等汇报了20例弹簧圈栓塞颅内动脉瘤病例，90%的病人术后载瘤动脉通畅，100%的病人无相关手术并发症及死亡。

1994年，张子曙等报道电凝栓塞技术治疗脑动脉瘤。

1995年，邹建军等发表了弹簧圈栓塞颅内动脉瘤5例报道，5例均取得了不错的效果，1例进行了二次治疗。

1996年，黄胜平等报道了21例机械性可脱式弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的病例，76.2%的病人获得了满意的动脉瘤闭塞效果。但当时也暴露出了弹簧圈对于宽瘤颈动脉瘤无法满意填入的弊病。

1996年，上海第六人民医院李明华等报道了该院1993—1994年使用电解可脱性弹簧圈（GDC）栓塞32例蛛网膜下腔出血起病的颅内动脉瘤病人的治疗结果。32例动脉瘤中获完全栓塞18例（56%），部分栓塞12例（38%），2例手术失败（4%）；手术并发症7例，其中4例脑内动脉形成血栓，1例动脉瘤再破裂，2例术后5天死亡。

1997年，马廉亭等报道了35例机械性可脱式弹簧圈栓塞动脉瘤病例报道，除1例Hunt-Hess 5级蛛网膜下腔出血病人因病情过重死亡，余34例均有满意的预后，标志着机械性可脱式弹簧圈栓塞动脉瘤技术的逐步进步。

1997年，北京市神经外科研究所吴中学、王忠诚等首次报道了国内的大样本研究，研究纳入该院1993—1997年间微弹簧圈经血管内栓塞治疗颅内囊状动脉瘤205例，其中蛛网膜下腔出血起病181例，完全闭塞动脉瘤183例，不完全闭塞22例，无病人死亡。该研究对弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的安全性及有效性进行了大样本的验证，同时病例中还包含了24例颅未破裂动脉瘤，这也是国内首次关于介入治疗未破裂动脉瘤的报道。

1997年及1998年，张威廉等总结了国外使用电解脱弹簧圈（GDC）治疗动脉瘤的经验，标志我国开始认识GDC进行弹簧圈栓塞的优势。

1998年，张永力等报道颅内巨型动脉瘤的血管内介入治疗。

1998年，孟庆海等报道微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤十例。

1998年，焦德让等报道颅内动脉瘤破裂早期的血管内栓塞。

1998年，我国首次引进GDC，王大明等率先报道了8例GDC栓塞的动脉瘤病人，使用GDC获得满意栓塞。其中有4例病人无法应用既往的机械性可脱式弹簧圈进行栓塞，其原因包括插管不到位、无法稳定释放等，凸显了电解脱的优势。

1999年，广州第一军医大学珠江医院段传志、李铁林等报道了该院1995—1999年间使用可脱性弹簧圈栓塞治疗132例破裂动脉瘤的单中心经验。132例均成功栓塞，100%栓塞125例，并发动脉瘤复发2例，动脉瘤破裂4例，脑梗死2例，脑血管痉挛致死亡1例。

1999年，北京协和医院杨义、任祖渊等对未破裂颅内动脉瘤的诊断、自然病史、治疗预后等进行了综述。

1999年，李慎茂等进一步报道了4例GDC栓塞复杂动脉瘤病人，包括复发动脉瘤、椎动脉瘤，颈内动脉多发动脉瘤，病人获得了良好的预后，随着GDC的广泛引入我国，弹簧圈治疗动脉瘤这一介入治疗技术在我国获得蓬勃开展。

1999年，北京神经外科研究所李佑祥、吴中学、王忠诚等人报道了1992—1997年间42例应用自制微弹簧圈及MDS机械可脱性微弹簧圈栓塞治疗SAH出血急性期（出血后7天内）RIA的预后回顾。42例动脉瘤中无1例死亡，38例（90%）术后立即造影动脉瘤完全栓塞，另外4例（10%）动脉瘤部分栓塞。部分栓塞病人中2例复查见动脉瘤已完全闭塞，2例复查见动脉瘤扩大并行2次栓塞。该报道也提出了RIA的栓塞治疗应越早越好，在病人的一般状态允许的情况下，出血后3天内对动脉瘤进行干预治疗较为理想的观点。

2000年，上海第六人民医院李明华、第二军医大学长海医院刘建民等报道了1998—2000年经血管电解脱弹簧圈栓塞63例破裂、18例未破裂颅内动脉瘤的多中心研究。结果74例栓塞成功，7例手术失败，并发再破裂出血4例，术中血栓形成3例，永久性单肢瘫1例。

2000年，段传志等报道可脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤。

2000年，刘建民等报道血管内支架及电解可脱卸弹簧圈治疗颅内椎动脉梭形动脉瘤。

2001年，刘建民等报道血管内支架治疗颅内破裂动脉瘤。

2003年，贺民等报道支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内后交通动脉宽颈动脉瘤。

2004年，李佑祥等报道Neuroform支架在颅内动脉瘤栓塞治疗中的应用。

2004年，浙江温州市第三人民医院缪一艇、第二军医大学长海医院刘建民等报道了1998—2003年间使用可解脱弹簧圈栓塞57例病人共65例未破裂颅内动脉瘤的多中心研究。结果52例动脉瘤致密栓塞，12例栓塞程度大于90%，1例栓塞程度小于90%。随访结果显示30个致密栓塞29例仍稳定，1例动脉瘤再生长；11例栓塞程度大于90%中1例完全消失，7例稳定，3例再生长；1例栓塞程度少于90%的再生长。围手术期并发症3例，包括血栓形成2例，出血1例，对症治疗后均未遗留永久性功能缺损，初步验证了对于未破裂动脉瘤的治疗是安全的。

2005年，吴中学等报道106例颅内复杂动脉瘤的支架应用。

2005年，上海第二医科大学附属瑞金医院沈建康、赵卫国等报道了该院1991—2002年58例未破裂动脉瘤治疗的回顾型研究。其中介入治疗组共28例，26例预后良好，中等残疾1例，重度残疾1例；手术组共19例，14例预后良好，中等残疾3例，重度残疾1例，死亡1例。研究初步对比了手术与介入治疗颅内未破裂动脉瘤的预后，初步验证了相比传统手术的方法，介入治疗也是相对安全的。

2005年，张静波等报道自膨式支架结合弹簧圈栓塞椎基底系动脉瘤。

2006年，北京天坛医院李鑫、赵元立等人再次就国际上治疗UIA的最新观点进行了综述，归纳了包括ISUIA在内的多项UIA观察与治疗对比的研究，系统地阐述了UIA自然病史和手术治疗风险。自此，国内进入了RIA与UIA共同治疗的时代，大批临床中心陆续开展了IA的血管治疗，大量治疗经验在总结后开始发表在国内外杂志上，相关临床技术也在不断的实践中得到发展和提升。

2008年，水少锋等报道LEO支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤。

2009年，杨鹏飞等报道支架半释放技术辅助栓塞颅内复杂动脉瘤。

2010年，刘建民等首次在20例兔宽颈动脉瘤模型中实现了低孔率血流导向装置置入，动脉瘤栓塞效果好。

2010年，李宝民等报道自膨式支架贴覆治疗症状性巨大梭状椎基底动脉瘤。

2010年，黄海东等报道新型颅内支架Enterprise结合水解脱弹簧圈栓塞治疗颅内微小宽颈动脉瘤。

2011年，杨鹏飞等发表了血流导向装置治疗14例病人的报道，取得了满意的疗效。血流导向装置的应用逐渐在我国广泛开展。

2011年，一种被称为编制内桥（woven endobridge，WEB）的新型支架装置问世，首先由实验人员发表在AJNR杂志。清华长庚医院的Lv等对于国外的WEB支架治疗大宗数据进行了系统综述，是我国首篇关于这种新型支架的杂志文章。

2011年，王武等报道Solitaire AB支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤36例。

2011年，徐善才等报道Solitaire支架结合弹簧圈治疗颅内动脉瘤的初步使用经验。

2011年，杨鹏飞等报道新型血流导向装置Tubridge治疗颅内动脉瘤的初步经验。

动脉瘤栓塞材料的丰富，极大地丰富了破裂动脉瘤及未破裂动脉瘤的治疗手段。2015年出版的《重症蛛网膜下腔出血专家共识》指出，对于同时适合血管内治疗及开颅夹闭的病人，首先考虑血管内治疗，体现了血管内治疗微创，安全，有效的特点。然而对于一些巨大、宽颈及梭形动脉瘤的栓塞，其开颅与血管内治疗难度均较大，血流导向装置便应运而生。血流导向装置是指某种特定金属覆盖率低孔率支架，可以通过改变瘤内血流动力学，瘤内血流速度和壁面剪应力均显著下降，从而诱导瘤腔内血栓形成，并同时促进瘤颈内膜化，且对载瘤动脉进行修复重建，从而治愈动脉瘤。

2015年，张波等报道 Lvis支架在血管内治疗颅内宽颈动脉瘤中的应用。

2016年，陈骅等报道 Lvis支架不同释放方式在颅内宽颈动脉瘤中的应用。

2017年，张鸿祺等报道Pipeline栓塞装置治疗颅内未破裂动脉瘤的短期疗效。

2017年，刘建民等报道Tubridge血流导向装置治疗大型和巨大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤的长期疗效。

WEB支架主要应用于分叉部动脉瘤（前交通动脉、大脑中动脉分叉部、基底尖动脉瘤），具有能够引起动脉瘤腔良好血栓化，不影响术后造影观察等优势，在我国定会有其美好的应用前景。