二、详细分析

（一）aHUS的主要临床特点

1.前驱症状

恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状及上呼吸道感染、发热等症状。

2.微血管病性溶血性贫血

急性溶血使血红蛋白明显下降，迅速降至70～90g/L，严重可至30～50g/L，网织红细胞明显升高，血涂片可见形态多样的破碎红细胞，呈三角形、盔甲形、芒刺形等，患儿可表现苍白、乏力、黄疸。

3.血小板减少性出血

急性期血小板减少，可低至10×109/L，可出现皮肤、黏膜出血，呕血，便血等症状。血小板减少的程度及持续时间与疾病严重程度无关。

4.急性肾损伤

可从仅有镜下血尿开始逐渐发展到肉眼血尿、蛋白尿、少尿、氮质血症，甚至无尿，可伴有不同程度高血压、水肿。

5.中枢神经系统受累表现

约1/3患儿有中枢神经系统受累，包括头痛、嗜睡、抽搐、昏迷、性格异常、共济失调、偏瘫等。以上改变一方面和脑微血栓、缺血有关，另一方面与电解质紊乱和代谢性酸中毒有关。3%～5%患儿出现脑水肿及昏迷，也是急性期最常见的死亡原因之一。

6.其他

肝、胰、心、肺、肌肉等均可受累。

7.复发

aHUS复发率高，可复发一次或多次，频繁复发是不良预后的重要危险因素。该病预后差，超过50%的患儿会出现终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），病死率高达25%。

（二）家族史

aHUS多为散发，部分aHUS为先天性补体调控缺陷导致，也可呈家族性。家族史为aHUS的确诊、患儿预后评估及家庭遗传咨询提供了重要线索。

（三）病理检查

多脏器微血管病变，微血栓形成为其特点，肾脏受累最为严重，胃肠道、中枢神经系统、肺、心、胰等其他器官亦可见到微血管血栓形成及纤维素样坏死性改变。肾脏病理光学显微镜下急性期可见不同程度的肾小球及小动脉病变，包括内皮细胞肿胀，内皮细胞下充满纤维素样物质，不同程度与基底膜分离，系膜增生，有炎症细胞浸润、坏死及新月体形成。毛细血管管腔变窄且充满了微血栓、小动脉血栓形成及纤维素样坏死。叶间动脉往往受累，小动脉内膜细胞增生呈洋葱皮样向心性增厚，进一步发展将引起持续性严重高血压。晚期可见肾小球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩及间质纤维化。免疫荧光可见IgG、IgM及补体在血管壁沉积。电子显微镜下基底膜与内皮细胞之间充满细微纤维、红细胞碎片及血小板。

（四）补体检测

补体系统异常的证据：①血清补体C3下降、C4正常，常表明补体替代途径活化。但值得关注的是，近几年有学者报道，补体经典途径的激活在血栓性微血管病中存在，血清C4也可见小范围降低；部分患儿C4水平的降低可能来源于感染导致的补体经典途径的激活。②CFH、CFI、水平及活性下降。③CFH抗体（+）的患儿，在进行血浆治疗同时通常还需加用糖皮质激素或免疫抑制剂；故应该积极进行抗体检测，根据抗H因子抗体结果加用免疫抑制剂的个体化治疗对于预防复发及改善预后具有重要意义，见表6-1。

（五）基因检测

来自世界各地实验室的研究表明，40%～60%的aHUS患儿存在补体蛋白基因突变，CFH基因突变与aHUS之间的关系于1998年首次被报道，是aHUS中最常见的基因突变类型，占所有突变类型的20%～30%。其他的基因突变筛选包括CFI、MCP/CD46、C3、CFB、血栓调节蛋白、CFHR1、CFHR5等。30%～40%的aHUS患儿没有发现补体相关基因的突变，他们可能有其他蛋白质的基因突变，而这些基因的突变还未被确认，这些蛋白质也有助于控制补体旁路途径激活。aHUS患儿基因型和表型的关系可以预测疾病预后、治疗反应和移植后复发风险，建议拟诊患儿进行基因检测。

（六）本例患儿的疾病特点分析

（1）患儿，7岁，男孩。

（2）因腹痛、面色苍黄伴尿色异常1天急性起病。

（3）无腹泻、血便及前驱感染史。

（4）否认肾脏及血液系统疾病家族史。

（5）微血管性溶血性贫血：全身皮肤苍黄，巩膜黄染，唇色苍白，HGB 49g/L，RET 27.9%；库姆斯试验阴性，LDH 2 676U/L，TBil 61.9μmmol/L，DBil 10.70μmmol/L，IBiL 51.2μmmol/L。

（6）血小板减少：躯干可见散在针尖样出血点，Plt 19×109/L。

（7）急性肾损伤：Scr 323μmol/L，BUN 38.3mmol/L，Ccr 38.71ml/（min·1.73m2）。

（8）患儿具备HUS的主要临床特征，无腹泻、便血病史，否认肾脏及血液系统疾病家族史，补体C3 0.49g/L，除外其他感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、器官移植等相关的HUS。综上分析，临床拟诊aHUS，行遗传病医学外显子组基因测序：未检测到明确的致病变异，补体H因子抗体（+），临床诊断aHUS。

总之，临床上对于非腹泻相关的HUS，除外感染、自身免疫性疾病、代谢性疾病、器官移植等继发因素，拟诊aHUS的患儿，应行基因检测、补体、补体因子、补体因子抗体的检测，以尽早明确病因、指导治疗。