第一节　循证医学概述

一、循证医学的基本概念

1981年，David Sackett等发表系列指导临床医师怎样阅读临床杂志的文章，提出严格评价（critical appraisal）的方法学。1990年，JAMA开辟“临床决策——从理论到实践”专栏，邀请David Eddy撰写临床决策系列文章展开讨论。David Eddy在Practice policies：where do they come from？一文中首次提出“evidence-based”一词，并指出医疗决策要以证据为基础，且要对相关证据进行甄别、描述和分析。

同年，Gordon Guyatt在David Sackett指导下，将经严格评价后的文献知识用于帮助住院医师做出临床决策，产生了有别于传统临床决策模式的新模式，需要一个贴切的术语来描述其特点。他首先选用“scientific medicine”，因易被误解为过去的医学不科学，而换用“evidence-based medicine”一词。该词首先于1990年出现在McMaster大学非正式的住院医师培训教材中，1991年正式发表于ACP Journal Club（美国内科医生学会杂志俱乐部），并沿用至今，且很快拓展到临床各领域。1992年McMaster大学的Gordon Guyatt、Brian Haynes、David Sackett等联合美国的一些医师成立了循证医学工作组，并在JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章《循证医学：医学实践教学新模式》。1996年，David Sackett在BMJ发表文章，定义循证医学是“慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据来确定个体患者的治疗措施”。2000年，David Sackett更新定义为“慎重、准确和明智地应用当前可得最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。2014年，Gordon Guyatt在第22届Cochrane年会上，进一步完善循证医学定义为临床实践需结合临床医师个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据^［1］。

二、循证医学的特点

循证医学（evidence-based medicine，EBM）从临床问题出发，将临床技能与当前可得最佳证据结合，同时考虑患者价值观、意愿及临床环境后做出最佳决策。强调循证临床决策的基础是临床技能，关键是最佳证据，实践必须考虑患者意愿和决策环境^［2］。即：循证实践的三要素、四原则、五步法（图5-1）。

（一）决策的三要素

1.“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据高质量的证据应该具有以下共同特征：

（1）科学和真实：科学和真实即证据的产生必须针对特定问题，经过科学设计、偏倚控制、严格实施和客观分析，并能溯源，接受时间和实践检验。

（2）系统和量化：统指在严格科学的顶层设计下，全面、科学、分步骤的证据生产和使用。定量证据是决策的理想证据，但实际工作中证据并非总能量化，在教育、管理和社会科学领域尤其如此，因而只要是科学、真实的证据仍有用。

（3）动态和更新：基于一定时期、一定人群、一定条件下生产出来的证据，随着条件改变、人群更迭、实践模式和方法改变及新证据出现不断更新，才能科学地指导实践。

（4）共享与实用：证据作为解决问题的知识产品，消耗人类的各种资源生产出来，应该为人类所共享，接受公众监督，保证需要者能获取，并帮助他们利用证据解决实际问题。

（5）分类和分级：将证据按研究者和使用者关注的问题先进行分类，再在同类信息中按事先确定的标准经科学评价后严格分级，是快速筛选海量信息的重要手段和方法。

（6）肯定、否定和不确定：肯定、否定和不确定都可能是研究的合理结果，但都需要证据支持。

2.专业技能和经验是实践循证医学的基础　循证医学提倡将医学实践经验（内部证据）与当前可得最佳证据（外部证据）结合，再综合考虑用户的意愿和价值观及当时当地的条件，做出最佳决策。若忽视经验即使得到了最好的证据也可能用错，因为最好的证据在用于每一个具体个体时，必须因人而异，根据其临床、病理特点、人种、人口特点、社会经济特点和试验措施应用的可行性灵活运用，切忌生搬硬套。

3.充分考虑用户期望或选择是实践循证医学的独特优势　循证医学提倡医师在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者角度出发去了解患者患病的过程及感受。在卫生决策领域中，也需要充分考虑利益相关者的偏好。

（二）遵循四个原则

1.基于问题的研究

从实际问题出发，采用PICO原则将问题具体化为可以回答的科学问题。PICO原则是构建循证医学问题的4个要素，分别是指：P（patients/population）即何种患者、何种疾病，I（intervention or exposure）指采取了什么样的干预措施、诊断试验或暴露因素，C（comparison）作为干预措施或暴露因素的对照措施，O（outcomes）干预后的相关临床结局。研究问题经PICO要素结构化后变得清晰易答，其应用贯穿于设计研究方案、制定检索策略、分析结果、研究报告等循证医学研究各环节。

2.遵循证据的决策

循证临床决策一定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适用性和可转化性。科学证据永远是科学决策的重要依据和手段，但证据本身并不等于决策。决策是一个复杂的过程，往往受证据本身、决策环境、资源、决策者和用户偏好等多因素影响。

3.关注实践的结果

关注用当前最佳证据指导实践的结果，将已解决和解决好的问题成功经验上升为证据，指导后续类似实践；对未解决的问题继续探索。

4.后效评价、止于至善

对于实践的结果应进行后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳。

（三）实践循证医学的5个步骤

1.提出明确的问题

包括临床问题、卫生政策问题等。

2.系统检索相关文献全面收集证据

寻找可以回答上述问题的最好研究证据。

3.严格评价，找出当前可得最佳证据

参考证据分级标准，严格评价证据的真实性、可靠性、临床重要性、相关性及适用性，优选出最佳证据。

4.应用最佳证据，指导实践

经过严格评价文献，将从中获得的真实、可靠并有应用价值的最佳证据用于指导决策。

5.后效评价循证实践的结果

通过上述四个步骤，后效评价应用当前最佳证据指导解决问题的效果如何。若成功可用于指导进一步实践；反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证研究和实践，以持续改进，止于至善。

（四）实践模式

循证医学的实践模式强调“有证查证用证，无证创证用证”。针对当前尚无最佳证据的问题，除查证外还应创证，借鉴PICO原则拆分问题，设计、生产和传播高质量的研究证据，再通过循证实践进行后效评价，见图5-2。

三、循证医学与输血医学结合的意义

（一）输血范式的变化对输血工作者行为模式的影响

随着输血医学证据日益增加，输血范式也逐渐从“以输血为中心”向“以患者为中心”转变，该转变要求在实践过程中使用重要、高质量的研究证据，同时充分尊重患者的价值观和意愿，在客观条件具备的范围内尽可能选用最佳证据实践，对输血工作者的技术、能力、知识、决策过程等提出新的要求。具体行为模式的内容见图5-3。

（二）科学指导临床输血实践，降低风险

随着科学技术的发展，临床实践的要求和标准也在不停变化，课本上陈旧的知识无法及时提供最新信息，而经验有时也并不可靠。以红细胞临床输注的血红蛋白阈值为例，WHO定义健康的血红蛋白水平是男性血液130g/L以上，女性为120g/L。20世纪80年代前，红细胞临床输注主要由临床医师根据经验决定；20世纪80年代中期，美国国家心脏、肺和血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute；NHLBI）基于专家共识发布首个指南，提出血红蛋白的输血建议阈值是100g/L。1999年，加拿大蒙特利尔大学研究小组在《新英格兰医学杂志》发表首个针对红细胞输注阈值的随机对照试验（trial of transfusion requirements in critical care，TRICC），结果表明针对ICU的患者非限制性输血（100g/L）相比于限制性输血（70g/L）并无益处，接受较少血液输注的人群，死亡率会有降低的趋势^［3］。

此后至少有8个与输血标准相关的随机临床研究发表，研究对象从感染性休克、脑外伤到胃肠出血、成年心脏外科手术和老年关节手术等（表5-1）^［4-10］。结果均显示限制性输血与非限制性输血结果差异无统计学意义，有的研究还提示非限制性输血结局更差。

（三）促进合理分配与应用医疗资源

2012年，美国医学会（The American Medical Association）和美国联合委员会（The Joint Commission）展开关于医疗浪费的联合调查，结果显示选择性经皮冠状动脉介入治疗、过度输血、鼓膜造孔术、普通感冒使用抗生素及早期剖宫产是目前造成医疗领域资源浪费的主要五个问题^［11］。

2009年斯坦福医院就输血费用过高开展研究，发现许多医师不遵守输血指南，存在过度随意给患者输血的问题。2010年7月，为减少医疗开支，该医院规定任何医师使用医院计算机系统提出输血申请时，必须提供患者近期所有检验数据，如果患者检验数据显示该患者缺乏输血适应证，血液中心将给医师提出委婉警示，提醒关注应用指南和进一步确认输血的必要性。据2013年发表的2篇论文显示，2009—2013年期间该医院红细胞输血同比下降了24%，每年节约医疗费用达到160万美元。同时，患者死亡率、平均住院天数也显著提高。

（四）规范输血医学教育活动

传统教学模式以课堂和实习为主，以教材为蓝本进行灌输，缺少学科最新进展，同时难以调动学生学习主动性，不利于培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。将循证医学进入输血医学教学的优点在于教师不仅注重课堂知识讲解，还必须考虑培养学生系统归纳问题、文献检索和评判性评价的能力。帮助医学生通过提出问题、整合最佳可获得的证据、临床专业知识和患者的价值观来实现知情的医疗决策。

以使用血小板输血这一常见临床问题的教学为例，教师提前提出临床具体问题，要求学生根据所学基础知识得出初步结论，再通过资料查找、评价来支持和否定结论。同时强调以患者为中心的要求，针对不同患者情况设计合理的个体化输血方案。