第五节 输血医学在职培训与继续教育
一、输血医学继续教育
目前，医疗机构普遍存在输血医学学科建设滞后、临床输血管理不到位、输血技术人员学历偏低、高级职称偏少、医护人员输血知识匮乏、输血医师严重不足等特点。由于我国临床输血高等教育缺失，在职人员无法获取系统的输血医学理论知识，各级各类输血协会、学术机构、学术团体、临床输血相关科室通过着力打造各种继续教育项目，如输血医学培训班、学术会议等，加强输血医学从业人员理论知识学习，改善知识结构，促进交流并提升业务能力［14］。
（一）输血医学专业知识的系统培训
输血行业在岗人员开展系统输血医学理论知识培训活动，主要由各省或直辖市输血协会和医院管理协会等机构承办，每年举办不同层次的非学历教育培训班，部分为期1～3个月。通过系统讲授输血医学的基础理论知识，如人类血型及其免疫作用机制、实验室检查内容、血液成分的特征和临床应用、临床输血安全管理和临床输血不良反应等，有效梳理知识点，同时开展生动的临床案例教学，并融入人文素养与职业道德教育内容，强化输血相关的互爱互助、安全管理和法律法规，促使输血相关人员提升自身的业务技能和管理水平。
（二）输血医学实验技能培训
近年，现代科学技术发展迅速，基础医学研究不断深入，各种先进的医学检验和诊疗技术不断向输血领域渗透，推动了输血医学发生日新月异的变化。无论是在校输血技术专业学生，还是在岗输血技术人员，他们对这些不断更新与进步的技术学习都有着迫切的需求。开展临床输血实验技术培训班、输血技能大比武等继续教育项目，能够促进学习与交流，提升技术水平。培训内容包括血型鉴定、交叉配血试验、意外抗体筛选与鉴定、唾液血型物质检测、吸收放散试验等临床检测技术，自体输血、细胞单采分离去除、血浆置换（TPE）、细胞治疗等临床治疗技术，以及血液的临床安全管理与正确输注方式、方法。要求掌握实验原理、技术操作的关键环节、正确的仪器操作、质量控制标准、生物安全防护、假阳/阴性结果的分析。
（三）加强学术交流，推动输血学科建设
中华医学会临床输血分会、中国医师协会输血科医师分会、中国输血协会和地方输血协会每年举办输血医学学术交流会议，为期3～5天。输血医学领域的资深专家们分享研究成果，介绍新发现血液成分（细胞）功能和作用，输血医学研究的前沿进展，新理论和新技术应用，如人类血型基因分型技术、DNA重组技术与造血因子、细胞治疗技术的临床开发和应用等。输血界同仁相互交流，互通有无，在推动输血医学学科建设方面发挥十分重要的作用。
随着互联网、人工智能等现代技术飞速进展，教育信息化也在不断地推进。微信公众号（如输血人、临床输血、输血大讲堂、输血医学等）、QQ直播、微课、MOOC等网络共享平台应运而生，甚至风靡全球，为不同层次的输血专业人士和普通民众提供展示、交流学习的机会。在抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间，业界专家就通过直播方式开展专业讲座，使学术交流形式更加多样化。
越来越多的高端精密仪器用于实验室快速、精准检查，仪器设备公司也针对输血检查的相关设备提供多种应用推广培训。例如，血液分离系统已在血站普及使用，公司举办培训讲座，讲解一些常规使用的说明，如单采血小板、粒细胞、外周血干细胞等血液成分的采集，也会对一些特殊功能进行介绍，如血浆置换术去除血液中异常增多的病理成分，去除血液中毒素、药物、自身抗体等。
（四）加强输血相关法律、法规的培训
学习输血相关法律、法规和条例，熟悉全血和成分血质量要求、献血者健康检查要求、血液储存和运输要求等国家标准，真正做到依法、科学、合理和安全输血。输血医学相关医务工作者，除了学好专业知识和输血相关法律条文外，还应增加人文素养、职业道德、思政素质，强化医德教育和社会责任感，培养爱岗敬业、无私奉献、救死扶伤等思想观念和全心全意为患者服务的意识及社会主义核心价值观。
（五）血液安全管理知识的培训
1.实验室生物安全防护
血站和输血科负责检验和处理血液标本，必须加强学习实验室生物安全防护知识，增强自我防护意识，注重个人生物安全防护，保证自身安全。实验室一旦发生生物危害事故，具备危机处理的能力。
2.血液安全管理知识
严格按照国家规定，保证血液质量和安全供给。例如，新型冠状病毒感染者康复后两周以上才能捐献治疗用血浆或治愈患者半年后捐献的血液，均需通过严格的实验室检测与病毒灭活处理，符合血液安全标准后方可使用。运用现代输血和循证医学理念加强临床输血规范化管理，提高医疗用血质量和输血质量，合理使用血液资源，实施精准个体化输血治疗，保证临床输血安全有效。
3.临床输血管理人员的培训
管理层的管理理念、输血安全意识、知识结构等对提高输血安全水平起着决定性的作用。强化管理层输血管理的安全意识，是全面实施输血行业培训的基础。成立输血管理委员会，加强供血和用血单位管理层互动交流，如国家或地方输血学会举办各级各类科主任培训班，血液中心、中心血站管理层和临床分管输血工作的副院长、医务科长、临床输血科主任都必须参与研讨，掌握血液安全管理知识，加强临床用血和供血机构的输血安全管理意识。同时，提高医院管理层对输血医学学科建设和输血科硬件、软件、项目建设的重视程度，加大对输血技术人员培训投入，规范输血相关制度、流程和岗位职责，建立输血管理新理念，提高输血科主任管理水平，有效降低或避免了临床输血差错或事故的发生。
二、临床输血案例
在临床输血治疗实践中，经常遇到一些输血疑难血型或疑难输血案例，需要运用免疫学、分子生物学、血液学、生物工程学、管理学等多学科理论知识进行综合分析，得以做出正确的结论或决定。临床输血典型案例能够帮助输血医师或临床输血技术人员快速地解决临床实际工作中遇到的相似疑难病例。通过学术会议、培训班、专题讲座、网络共享等多种方式，对临床输血典型案例进行分享尤为必要。下面简要介绍部分临床输血案例的类型和要点。
（一）疑难血型案例
实际工作中，经常会遇到ABO血型正反定型不符、Rh血型无法正确定型的情况。针对血清学试验无法研判的疑难血型，可以通过分子生物学试验予以确认。
（二）疑难配血案例
输血、妊娠等免疫刺激可以诱发机体的免疫学反应，产生特异性抗体；自身免疫疾病患者体内存在的自身抗体，可与供者的红细胞结合，产生溶血性输血不良反应。故输血前供者、患者需要进行交叉配血试验，避免受血者抗体破坏供者的红细胞，确保输血安全有效。例如，IgM类冷抗体、IgG类温抗体及自身抗体导致的疑难配血等。
（三）新生儿溶血病案例
临床上发生的新生儿溶血病（HDN），ABO-HDN最为多见，Rh-HDN次之，其他血型系统的HDN相对较少见。HDN需要通过直接抗人球蛋白试验、游离抗体试验、抗体放散试验予以证实。
（四）临床输血治疗案例
根据患者的病情（适应证、禁忌证），按需选择合适的血液成分，包括悬浮红细胞、少白红细胞、洗涤红细胞、机采血小板、粒细胞、血浆、血浆蛋白、凝血因子等血液成分，按照输血指南科学规范地列举输血治疗案例。
（五）输血不良反应案例
列举溶血性输血不良反应、非溶血性发热反应（NHFTR）、输血相关的急性肺损伤（TRALI）、输血后紫癜、血小板输注无效、输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）、过敏反应、荨麻疹、电解质紊乱、循环超负荷、柠檬酸中毒、肺微血管栓塞等各种输血不良反应案例［15］。
（六）输血相关的传播性疾病
受血者输入病原体感染的血液或者血液制品，可以引起传染性疾病，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、梅毒等案例。
（七）输血医疗事故
临床输血安全管理不规范，技术人员责任心不强、工作疏忽大意，未严格按照临床操作规程开展实验室检查，输血治疗不当等，均可导致输血医疗事故的发生。例如，不同血型的个体之间相互输血，输入被污染的血液，可导致红细胞溶血反应、败血症和传染性疾病等案例［16］。
三、输血医学新理论与新技术
现代生物技术和人工智能等新学科、新技术的应用，让生物医学走向更高端、更智能化操作的新世纪，输血医学势必也会受到影响。在各种新理论与新技术不断涌现的快速发展时期，让处于追赶国际输血行业的局面迎来更大的挑战，但也将面对更多新的发展机遇。简要介绍一下近年输血医学新理论和技术的一些热点，尽早了解前沿发展趋势，以便开展专题形式的学习和交流。
（一）去或少白细胞红细胞输注
现代输血主张尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内的新观点。含有白细胞的全血或成分输血可引起NHFTR、人白细胞抗原同源免疫、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、TA-GVHD、无效血小板输注、巨细胞病毒传播、HTLV和输血相关免疫抑制等。很多临床研究资料表明，NHFTR发生率的高低，直接与输注白细胞含量有关。目前普遍认为，白细胞含量小于5×106时，即可有效防止NHFTR发生［16］。
（二）治疗性单采
Apheresis，“单采”这一术语用来描述应用超过100年的医学治疗程序家族中的一员。治疗性单采包括TPE、红细胞置换、治疗性细胞去除、光分离置换法、特异性选择吸附等。单采术被越来越广泛地应用于各种疾病，如神经系统疾病、皮肤病与性病等，在《临床实践中治疗性单采术应用指南》（第七版）中包括了共87种疾病治疗的资料单，含179种适应证，指导着治疗性单采在人类疾病的应用［17］。
（三）放血疗法
放血疗法或静脉切开放血的应用贯穿于输血医学史。目前，对于真性红细胞增多症和血色病，放血疗法是一种证据确切的临床治疗手段，红细胞单采术也可以更快速地清除大量红细胞，且仅有少量的血浆损失，但在大多数情况下，放血疗法由于操作的简便性，仍然是治疗的主要手段。
（四）造血干细胞移植
造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT）是广泛用于血液、免疫、代谢及恶性疾病的一种明确的治疗方式。临床上已开展的HSCT有3种主要类型：①自体移植；②同系移植；③同种异体移植。联合分子靶向治疗和最新进展的细胞免疫疗法，包括嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）和NK细胞，是新兴并充满前景的减少恶性肿瘤复发风险的治疗方案。在降低GVHD风险的同时，利用移植物抗白血病（GVL）效应的免疫治疗新策略，将使同种异体移植成为一种更广泛应用的治疗方法。
（五）基因治疗
基因治疗是将遗传物质导入患者细胞的一种治疗方式，具体方式因治疗的疾病、插入遗传物质的数量、靶细胞和导入途径的不同而差异显著。当基因治疗需要给患者输注基因修饰的细胞，或直接导入含有治疗性遗传物质的载体时，即归属到输血医学范围。输血医学势必受到基因治疗的影响，特别是针对一些目前仍依赖输血或因子注射来治疗的疾病，例如镰状红细胞贫血、血友病A和血友病B等疾病，基因治疗在早期的小规模临床试验中获得了成功。基因治疗策略的设计方案主要考虑3个要素：插入基因的选择、载体的选择以及如何导入载体。由于造血干细胞可以被动员、修饰和再回输给患者，因此，基因治疗特别适用于许多血液系统疾病的治疗。
（六）过继性免疫治疗
免疫治疗可以是细胞治疗、抗体治疗、细胞因子治疗的形式，也可以是诱导、增强、抑制或消除免疫抑制的其他形式。过继性免疫治疗通常是指输注细胞产品。对于这些细胞治疗来说，供者可以是自体，也可以是同种异体，细胞治疗的产品可以经过最低限度改造（如供者淋巴细胞输注），也可以经过复杂的分离和扩增培养得到（如调节性T细胞）。过继性免疫治疗的四种主要免疫治疗方法包括T细胞、树突状细胞（DC）、自然杀伤（NK）细胞、间充质干细胞或间充质基质细胞（MSC）及其临床应用。几种过继性免疫治疗在临床领域中都显示出相当好的前景，特别是近年来CAR-T免疫疗法的应用范围得到显著扩大，将会更好、更广泛地应用于输血医学领域。
（七）组织工程与再生医学
组织工程学和再生医学已发展为一个统一的学科，是利用工程学和生命科学的原理与方法开发用以修复、维护或改善组织功能的生物替代物品。组织工程的核心是干细胞来源的种子细胞和生物活性材料构成的三维空间复合体（支架）。目前，组织工程的应用已取得一些进展，包括组织工程化的皮肤、血管、骨骼、软骨、心肌、泌尿系统、组角膜等。组织工程未来可能使医疗卫生服务发生革命性的变化，利用干细胞非凡的再生能力，培养出各种特定的细胞组织，衍生出不可估量的医学价值。
四、输血医学从业资格（医师/技师）考试
医院输血科由过去单纯地交叉配血、发血，转化为现今指导临床治疗用血、推广成分输血以及合理用血的新工作模式，目前面临的最大问题是严重缺乏输血医师，而且基层医院培养输血医师/技师的意识十分淡薄。输血医师应遵守《中华人民共和国执业医师法》的有关规定，具备临床医学专业技术资格，包括初级（医士、医师）、中级（主治医师）、高级（副主任医师、主任医师），并取得执业医师资格和住院医师规范化培训合格证书。
为了控制获得性免疫缺陷综合征在我国的蔓延，国务院颁布的《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2001—2005年）》中明确规定：2002年底前，要在全国实行采供血机构的全员考核，并实行采供血人员执业资格制度。此后，采供血机构各类从业人员必须经过全国统一考核，取得合格证书才能上岗，未取得考核合格证书者则不能继续在相应岗位工作。培训教材和考核内容为我国血液相关法律法规、规章、规范、标准，世界卫生组织《安全血液和血液制品》远程教育5册教材和补充教材《成分输血》等。
2006年卫生部在《血站质量管理规范》对组织人员做了新的规定：卫生技术人员应占职工总数的75%以上；血液中心、中心血站法定代表人或主要负责人应具有高等学校本科以上学历，中心血库负责人应具有高等学校专科以上学历，均须接受过血站质量管理培训，并经过考核合格；新增加人员必须符合《血站关键岗位工作人员资质要求》，技术和管理人员本科以上学历应不低于60%；除了新参加工作的人员外，技术人员均应具有相关专业初级以上技术职务任职资格，并应经过专业技术培训，掌握血站质量管理基本原理，具有基础理论知识和实际操作技能，能够胜任所分配的职责。自2002—2013年年末，共实施16次全国采供血机构从业人员岗位培训考核，其中66 760人（78.51%）通过考核，全国采供血队伍的专业素质迅速得到改善，我国血液安全水平也随之不断提高。2009年输血技术（师、中级）纳入卫生专业技术资格考试，我国输血技术从业人员整体素质进一步得到提升。同时，通过考试结果能及时了解专业队伍现状及存在的问题［18］。自2010年组织第一次考试以来，考试内容主要涉及输血技术学、临床输血学、血液制品学、输血管理学等，简述如下。
1.输血技术学侧重技术
考试范围包括献血及血液采集，血液成分的制备与特点，血液及血液成分的保存、运输和领发，输血相关疾病的检测，血液及血液成分的病原体去除/灭活技术，免疫血液学基础，血型遗传学，红细胞血型及其基因检测技术，人类白细胞抗原及其检测技术，血小板免疫生物学，血型血清学技术，输血前检查与输血不良反应调查，胎儿新生儿溶血病检测，脐带血库技术，输血信息技术，输血器材和质量控制等。
2.临床输血学侧重医疗机构输血服务
考试范围包括临床输血的基本程序（输血前准备、过程监护、输血后评估），血液成分的临床应用（全血、红细胞、粒细胞、血小板、血浆和冷沉淀的输注）及紧急情况下的非同型血液输注策略，血浆蛋白制品和血浆代用品、造血干细胞、造血生长因子的临床应用，治疗性血液成分单采和置换术，专科输血（内外科、产科、儿科、移植），自体输血，血液保护（围手术期、控制性低血压、心脏手术、骨科手术），输血不良反应和输血传播疾病等。建议针对输血医师、输血专业技术人员、输血辅助人员等不同层次的需求调整考试内容。
3.血液制品学
包括血液制品的发展，血浆组成及其生理功能，单采血浆技术及单采血浆站的管理，血液制品的制备（制备技术及原理、主要血浆蛋白制品和重组血浆蛋白制品的制备），血液制品安全性及病毒灭活/去除，血液制品的全面质量管理，血液制品的临床应用（人血白蛋白、人免疫球蛋白制品、凝血因子制品、其他血浆蛋白制品、重组血浆蛋白制品）等。
4.输血管理学
侧重采供血机构和输血科的管理问题。考试范围包括献血服务管理（献血者招募、献血者选择、血液采集、献血者保留、献血记录），血液加工过程管理（血液成分制备、血液检测过程、血液的隔离与放行、血液的储存发放和运输），血液库存管理，血液检测实验室管理，血液预警，人力资源管理，培训管理，设备管理，计量管理，物料管理，输血信息管理，清洁消毒管理，职业安全与卫生管理，医疗废物管理，疫情报告管理，记录和档案管理，建筑和设施管理，应急管理，输血服务风险管理，科研管理，经济与财务管理，输血管理法规和标准体系，公共关系管理，献血与输血的伦理学和管理，脐带血造血干细胞库管理等。
（张晨光 李婷婷 王文敬）