第四节 中医药减少出血性疾病输血
出血性疾病是因遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血因子及纤维蛋白溶解等止血机制缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，临床表现主要为不同部位的出血，如皮肤黏膜瘀斑、鼻腔、口腔、消化道出血等。出血性疾病一般起病急，病情重，患者生活质量严重下降，出血量较大时直接危及患者生命。
出血性疾病种类繁多，发病机制各异，临床上应根据不同病因及发病机制给予相应治疗措施。如可使用重组人白介素-11（rhIL-11）、重组人促血小板生成素（rhTPO）促进血小板生成，使用抑酸药物促进胃肠溃疡愈合等。但在急性出血期，治疗的首要目的是止血治疗。因血小板及凝血因子是影响出血的最重要因素，所以临床往往以输注血小板、血浆及冷沉淀等成分血以支持治疗。虽然短时间内可缓解病情，但血源性传播疾病及发热、肌肉酸痛等输血不良反应无法避免，还可能会出现血小板输注无效，面临血液供应紧缺常态化的局面。且有价格贵、疗效短、易复发等缺点［109］。
中医药在治疗出血性疾病方面有着丰富的经验，《血证论》《金匮要略》《十药神书》等典籍都记载了很多行之有效的止血方剂，与现代药物相配合可起到迅速止血、升高血小板、改善凝血、预防再次出血、减少血制品输注量的作用。
一、中医药减少出血性疾病输血的机制
（一）出血性疾病的机制
依据其病因及发病机制主要概括为以下几类：血管因素、血小板数量及质量异常、凝血因子异常。
1.血管因素
由于血管受到缺氧、炎症等因素损伤，致血管脆性和通透性增加，血管正常收缩受限，导致血流速度无法减慢，无法正常止血。
2.血小板数量及质量
异常血小板数量改变和黏附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。
3.凝血因子异常
包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。当机体组织和器官损伤时，由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血酶最终使纤维蛋白原（fibrinogen）变成纤维蛋白而起到止血作用。
（二）中医药减少出血性疾病输血的机制
凡血液不循常道、或上溢于口鼻诸窍、或下泄于前后二阴、或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾病，统称为血证。中医学认为血证的病因主要是由于禀赋不足、脏腑功能紊乱、七情所伤、劳倦过度、瘀血阻络等内在因素，与外感六淫邪气、胃肠毒邪侵袭、药毒损伤气血、金刃所伤、毒虫咬伤等外在因素相互作用发病。血证形成的病因病机有：气不摄血，血溢脉外；阴虚火热内生，迫血妄行；脾肾阳虚，统摄无权；邪热旺盛，热迫血行；瘀血内阻，血行不畅，血溢脉外等。中医药治疗血证经验丰富，经过现代科学研究证实，可以从多个途径减少出血。
1.中医药通过改善血管通透性减少输血
《济生方》提出：“夫血之妄行也，未有不因热之所发”，中医认为感受热邪或素体热盛，日久郁热极易导致化火动血，灼伤脉络，血溢脉外。血热则血流过速致血管损伤引发出血，凉血止血药，如大黄、茜草等可清热泻火，减少血管损伤。药理研究表明大黄可降低毛细血管通透性，改善血管脆性，对于消化道出血患者，可减少溃疡面渗出；大黄所含鞣质具有局部收敛、止血作用，并能促进肠道平滑肌收缩而产生泻下作用，并有利于血管平滑肌收缩而止血［110］。茜草能减少毛细血管的通透性及脆性，缩短出血时间，增强毛细血管的抵抗力［111］。收涩止血药能促进组织收缩，促血管愈合，提升血管壁抗力、抑制血液流出以止血。血液瘀结致血流拥塞损伤血管，增加血管破裂概率，化瘀止血药可以去瘀血而止血，同时减少血管破裂出血的风险［112］。
2.中医药通过促进血小板再生减少输血
中医学认为，肾为先天之本，造血干细胞被视为肾精的一部分，其生成与释放依赖肾气的激发、推动和调控作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，造血干细胞需要脾胃滋养方能化生有源。脾肾与血液生成息息相关。现代研究表明，补肾健脾中药可促进造血干细胞增殖发育。如人参、阿胶、淫羊藿、鹿角胶、大黄、山萸肉、鸡血藤等也可增强骨髓造血功能，促进巨核细胞功能恢复，有效提升血小板计数。生血灵、健脾益气摄血颗粒［113，114］可通过调节细胞因子释放，减少抗血小板抗体生成，减少血小板破坏，提高血小板计数。
“瘀血不去，新血不生”，从中医学角度来讲，活血化瘀药祛瘀生新的作用也可改善造血干细胞的功能，从而促进巨核细胞增殖，提高外周血小板的计数。有研究表明，化瘀消斑汤能显著升高血小板计数［111］。
此外，清热解毒中药有减轻骨髓抑制、生血之功效。化疗药物属大寒大热之有毒之品，杀伤骨髓造血干细胞，此属“药毒”致病范畴。药毒伤及人体正气，气虚生瘀均可导致血溢脉外，中医可通过补益正气，清热解毒减少放化疗药物毒副作用，减少骨髓抑制的产生，从而减少血小板破坏。
因此，运用补益脾肾、活血化瘀、清热凉血药等中药，刺激机体造血，增加外周血血小板计数，可减少血小板输注。
3.中医药通过改善凝血功能减少输血
《十药神书》（元·葛可久）曰：“大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止”，针对血热妄行的出血证，使用清热凉血的药物可达到止血目的。研究证实郁金根茎水提取物（AQE），通过影响内凝系统的凝血因子而促凝血达到止血作用［115］。大黄的蒽醌类衍生物可促进血小板凝聚，显著增加凝血因子Ⅰ，缩短凝血时间。白芨能增强血小板第三因子活性，缩短凝血时间及凝血酶原生成时间，抑制纤维蛋白溶解酶。凉血止血中药槐花、槐角、白茅根、侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草、地榆等均可通过缩短出血和凝血时间达到止血目的。
“血见黑止，红见黑止”是传统炭药止血理论。现普遍认为制炭过程中理化成炭能够生成一定数量的炭素（活性炭），具有吸附、收敛作用，能够促进止血过程；鞣质的增加而增强收敛止血作用；抗凝血成分减少而止血作用增强。研究显示，荆芥炭及其提取物可使小鼠出凝血时间明显缩短，其止血机制与激活外源性凝血途径和共同凝血途径。侧柏炭可通过降低全血和血浆低切黏度、促进血小板聚集功能及改善内源性凝血功能来发挥其止血作用［116］。
脾气虚弱不能统摄血液导致血不循经而外溢，或因脾肾阳虚导致统摄无权，从而使血溢脉外，出现出血的症状，使用健脾补肾、益气扶正之法不仅能促进造血，增加血小板数量以止血，还可促进激活凝血系统及多种凝血因子和凝血酶达到止血目的。研究表明补肾健脾方具有激活内源性和外源性凝血途径的多种凝血因子、促进凝血酶原和凝血活酶生成、加速纤维蛋白合成的作用，能显著缩短出血时间、凝血时间。
二、中医药减少出血性疾病输血的临床应用
（一）中医药减少出血性疾病输血辨证论治
血证的治疗与火、气有关。血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。首当分清虚实，如治火，对实火当清热泻火，对虚火当滋阴降火；治气，实证清气降气，虚证当补气益气；治血采用止血、消瘀、宁血、补虚之四步法则。在血证治疗过程中，根据出血性疾病的病因病机及临床特点，将其分为血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、瘀血内阻等证型。
1.血热妄行证
（1）临床表现：
皮肤出现紫色瘀点或瘀斑，或伴有鼻衄、齿衄、咯血、呕血、便血、尿血，多起病急骤，或见发热，烦渴，烦躁不宁，溺赤便秘，舌红苔黄，脉滑或弦数。
（2）证候分析：
热壅脉络，迫血妄行，血出而瘀积于肌肤腠理，故现瘀点，瘀斑或皮下青紫；若热毒极甚，灼伤鼻、齿、肺、胃、肠、肾等处的脉络，则导致鼻血、齿血、咯血、呕血、便血、尿血；内热郁蒸，故发热；热盛伤津，故口渴，便秘；热流下焦故溺赤；热扰心神故见烦躁不宁；舌红苔黄、脉滑或弦数，为实热的征象。
（3）治疗原则：
清热解毒，凉血止血。
（4）方药选择及分析：
十灰散加减。大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、白茅根、茜根、山栀子、大黄、牡丹皮、棕榈皮。方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血，丹皮、栀子清热凉血，大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。
（5）加减应用：
实火之证根据涉及的脏腑不同。肺热者，衄而鼻燥咽干，咳嗽痰少，药用茅根、黄芩、栀子等清泄肺热；胃热者，衄血量多色鲜红，伴口渴口臭，多以石膏、生地、知母清胃凉血，并以瓜萎、大黄等通腑泻火；肝火上逆，可致气火犯肺，血随气升，表现为咳嗽阵作，咳引胁痛，痰中带血，治宜清肝疏肝，药用青黛、桑皮、郁金、丹皮等；肝火横逆犯胃，常致吐血，伴嘈杂胁胀，方用金匮泻心汤加减。根据其不同原发病症状及出血部位予以施治，如过敏性紫癜腹痛便血者加白芍药、甘草缓急止痛，结合茜草根、生槐花、炒蒲黄活血止血；关节肿痛、初起紫斑、皮肤瘙痒者应配合荆芥、防风、防己、黄芩祛风利湿、清热除斑。
（6）中成药：
断血流胶囊、槐角丸、栀子金花丸、犀角地黄丸、升血小板胶囊、裸花紫珠胶囊、宫血宁胶囊。
（7）临床应用研究：
崔箭［117］通过制备不同的十灰散制剂，观察其对小鼠、大鼠及家兔的出血时间、凝血时间、血浆复钙时间、血小板聚集的影响。结果发现十灰散生品、炭药均有促进血凝系统的止血、凝血作用，可缩短凝血酶原、凝血酶时间和血浆复钙时间，从而对内源性和外源性凝血系统发挥其促进作用，激活多种凝血因子，使凝血时间缩短。促进血小板功能，使扩大型血小板数量增多，利于血小板形成血栓，加强其凝血作用。但炭药效果优于未制炭药材品种。韦乃球等［118］研究发现，白茅根水提物能显著缩短其凝血酶原时间、凝血酶时间和活化部分凝血活酶时间，其止血作用与内源性、外源性凝血酶和内外源共同途径有关。
2.阴虚火旺证
（1）临床表现：
肌肤斑色鲜红或紫暗，或见鼻衄、齿衄、咯血、月经过多等；五心烦热，口干，颧红，潮热盗汗，起病缓慢，时发时愈，头晕目眩，便秘，舌红绛，少苔或无苔，脉细数。
（2）证候分析：
阴虚则火旺，火旺更易伤阴，阴虚与火旺相互影响，互为因果。火热伤及脉络，故见紫斑、鼻衄、齿衄、咯血、月经过多等；水亏不能济火，心火扰动，故心烦；火热逼津液外泄，则盗汗，津液不足，则口渴；阴虚生内热，故见颧红、潮热；舌质红绛苔少、脉细数，为火旺而阴液不足的征象。
（3）治疗原则：
滋阴降火，宁络止血。
（4）方药选择及分析：
茜根散加减。方中大蓟、小蓟、荷叶、白茅根清热凉血止血，共为君药。出血不止，棕榈、侧柏叶收敛固涩止血；止血留瘀，故用茜草根、丹皮凉血止血化瘀，共为臣药。热盛于内，以大黄泻热止血，使热从大便而去；栀子泻热，使热从小便而去，共为佐药。诸药配伍，以奏清热凉血、化瘀止血效。诸药烧炭存性，止血效彰。
（5）加减应用：
痰中带血直加百合、沙参、玄参等润肺止血。虚火日久加龟板，骨碎补。
（6）中成药：
知柏地黄丸、大补阴丸、血康口服液、益气养阴口服液、维血宁颗粒、血美安胶囊。
（7）临床应用研究：
吴会［119］对17例阴虚火旺型特发性血小板减少性紫癜患者（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）采用对照组治疗基础上加用茜根散合大补阴丸治疗，疗效显著高于对照组。李娴等［120］通过对Wistar大鼠观察丹皮炭及其止血活性部位对大鼠血浆复钙时间、凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的影响，研究发现丹皮炭及其止血活性部位均有缩短大鼠凝血酶原时间的作用，说明两者可通过影响外凝性凝血系统以及激活凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性发挥止血、促进凝血的作用。
3.气不摄血证
（1）临床表现：
皮肤反复出现瘀斑，肌肤斑色淡，可见鼻衄，齿衄、便血、崩漏等，伴见神疲乏力，气短，头晕目眩，面色苍白或萎黄，头晕，食少，便溏，舌质淡，苔薄少，脉细弱。
（2）证候分析：
本证以出血和气虚证共见为辨证要点。气虚不能摄血，脾虚不能统血，故反复出血，久病不愈；气血亏耗，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力、气短、头晕目眩、面色苍白或萎黄；脾虚不能运化水谷，水湿内停，故食欲不振，便溏；舌质淡，苔薄少、脉细弱，为脾气虚弱的征象。
（3）治疗原则：
补气摄血。
（4）方药选择及分析：
归脾汤加减。人参、炙黄芪、炒白术、当归、白茯苓、远志、龙眼肉、炒酸枣仁、木香、炙甘草。方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源。全方共奏益气健脾摄血之功。
（5）加减应用：
伴有气血虚者，宜选加阿胶、仙鹤草补血止血；伴有气滞、湿热者，加用苏梗、陈皮、木香、沉香或黄芩、黄连；若见大便溏泄，脾胃虚冷者，加用炮姜，便血加赤石脂，月经过多加陈棕炭、炮姜炭、龙骨等。
（6）中成药：
人参健脾丸、乌鸡白凤丸、参芪扶正口服液、参芪十一味颗粒。
（7）临床应用研究：
田维毅［121］大剂量加减归脾汤对脾不统血型小鼠模型有明显治疗作用，其疗效机制与该药对实验动物红细胞等免疫功能的调节作用有关。张玲等［122］发现健脾益气摄血方能够有效改善“脾不统血证”ITP患者的出血症状，提升患者外周血小板计数，可有效改善ITP患者中医证候与单项症状。其疗效机制可能与调节脑-肠轴的肽类神经递质有关。张卫华等［123］认为ITP多与脾虚有关，在凉血止血的同时，注意补脾。用归脾丸配阿胶口服液治疗原发性血小板减少性紫癜阴道出血30例，总有效率93.33%。
4.瘀血内阻证
（1）临床表现：
肌肤斑色紫黑，或见鼻衄，齿衄、便血、崩漏；面色晦暗或唇指青紫，心悸失眠，胸或腰腹固定刺痛，入夜尤甚，舌质紫暗或有紫斑，脉涩。
（2）证候分析：
瘀血内阻于脉道，阻碍血行，血行不畅，溢于脉外出现皮肤瘀斑瘀点，溢出周身孔窍出现鼻衄，齿衄、便血、崩漏等；瘀血内停，故面色晦暗或唇指青紫，胸或腰腹固定刺痛，入夜尤甚；心脉失养，故心悸失眠；舌质紫暗或有紫斑，脉涩为瘀血内阻之征象。
（3）治疗原则：
活血止血。
（4）方药选择及分析：
桃红四物汤加减。方中熟地黄甘温味厚滋腻，主入肝肾经，长于滋养阴血，补肾填精，为补血要药。当归甘辛温，归肝心脾经，为补血调经之良药，兼具活血作用，既助熟地增强养血之功，又防熟地滋腻碍脾滞气。配以白芍酸微寒，养血敛阴，与熟地、当归相伍，滋阴养血之功显著，并柔肝缓急止痛；川芎辛温，入血分，理血中之气，调畅气血，与当归配伍则行气活血之力益彰。再加桃仁、红花加强活血化瘀之力；诸药同用，共奏活血化瘀，补血止血之功。
（5）加减应用：
若使用活血化瘀法不使出血加重者，应配蒲黄、三七、丹参、鸡血藤以生新止血，并根据血液原发病审因施治。湿热重者，应加用茵陈、山栀、黄苓、羊蹄根。肝脾肿大、腹胀明显者，选加郁金，莪术、石见穿、鳖甲；若为鼻衄，加山栀、茅根；咳血加黄芩、生侧柏；便血加生大黄、生地榆等。
（6）中成药：
三七止血胶囊、云南白药胶囊、宫血宁胶囊。
（7）临床应用研究：
冯建庄［124］对70例ITP患者进行辨证论治，血热妄行型，治宜清热解毒，凉血止血，方选清营汤合犀角地黄汤加减，其中阴虚火旺加茜根散；气虚血阻型，治宜益气健脾，止血摄血，方选归脾汤加减，兼有瘀血内阻时配合活血化瘀药物。结果：总有效率92.9%。蓝肇熙等［125］通过动物实验表明桃红四物汤不仅可降低损伤血瘀证模型大鼠血清中明显升高的TNF-α、IL-1β含量，而且可在正常范围内下调血清IL-8水平，还可通过调节TNF-α、IL-1β的水平，减轻炎症程度、抗凝、止痛、提高免疫力。
（二）中医药减少出血性疾病常用的中药
在辨证论治的基础上可酌情选用具有减少出血性疾病输血的中药，按照西医药理作用可分为：①增加血小板数量的中药。当归、白芍、生地、紫河车、枸杞、五味子、七叶一枝花等。②促进骨髓造血。人参、阿胶、金薯叶、淫羊藿、鹿角胶、大黄、山萸肉、鸡血藤、仙鹤草等。③促进凝血的中药。三七、白芨、郁金、地黄炭、荆芥炭、侧柏炭、代赭石、白矾、赤石脂等。④修复收缩血管壁的中药。三七、蒲黄、仙鹤草、小蓟、大黄、枳壳、茜草、白矾、槐花等。
根据中药作用部位可分为：①鼻出血。桔梗、芦根、黄芩、栀子、玄参、麦冬、生地黄、石膏、知母。②牙齿出血。升麻、黄连、地黄、水牛角代、连翘、甘草、石膏。③尿血。小蓟、大蓟、白茅根、侧柏叶、仙鹤草、白棘、车前子、槐花、茜草、三七、青风藤、蒲黄。④便血。槐花炭、地榆炭、槐角炭、侧柏叶、香椿、黄芩、黄柏、马齿苋。⑤呕血。大黄、黄连、黄芩，大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茅根、茜根、仙鹤草、山栀、三七。⑥咳血。桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节。
（三）中医药减少出血性疾病输血中医特色疗法
1.中药熏洗
是在中医理论指导下，选配中草药煎汤在患部皮肤熏蒸、淋洗、浸浴以达到内病外治的一种疗法。中药熏洗不仅可使药物通过蒸气由皮肤渗入，经过扩张的毛细血管，直接作用于病变的部位，降低毛细血管的通透性；同时药物熏洗局部，还可以直接作用于体表皮肤、腧穴，发挥局部作用；通过经络、气血调整内在脏腑功能，促进经络疏通，气血调和，从而发挥整体治疗作用。
中医药熏洗方：茜草、紫草、薏苡仁、桃仁、鸡血藤、芍药、红花、白鲜皮等各30g，水煎取汁500ml，以温水稀释至5L，浸泡膝以下小腿足部，共治疗2周。三草汤（紫草皮、仙鹤草、伸筋草、苦参、荆芥、防风）熏洗治疗。
2.耳穴压豆法
耳穴压豆可刺激机体应激反应，调理脏腑功能，防治疾病。
方法：将王不留行籽贴附在0.6cm×0.6cm大小胶布中央，用镊子夹住，贴敷在选用的耳穴上，并将耳穴压豆的方法及次数告诉患者，以患者能忍受为度，耳穴局部红肿时，立即取下压豆。
主穴：脾、肝、胃、肾。配穴：肺、口、三焦、肾上腺、内分泌等穴位。
（崔徐江 刘松山 赵冰洁 朱培元 车虹）