肺痈

肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。本病由感受外邪，内犯于肺，或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，血败肉腐化脓而成肺痈。感受外邪多为风热外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《类证治裁·肺痿肺痈》所说：“肺痈者，咽干吐脓，因风热客肺蕴毒成痈。”或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热所致。《张氏医通·肺痈》曾说：“肺痈者，由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴发为热。”肺脏受邪热熏灼，肺气失于清肃，血热壅聚而成。痰热素盛，平素嗜酒太过或嗜食辛辣炙煿厚味，酿湿蒸痰化热，熏灼于肺；或肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀结日久，上干于肺，形成肺痈。若宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪易乘虚侵袭，是致病的重要内因。本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

【辨证论治】

本病病性为热毒瘀结于肺，但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。本病属于邪实证候，但各个病期的病机重点有所差异，故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期，为临床治疗提供依据。清热散结，解毒排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。临床上多用分期辨证论治。

初期：

发热微恶寒，咳嗽，咯黏液痰或黏液脓性痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。治法：清热散邪。方药：银翘散加减。

成痈期：

热甚，振寒，继而壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满而痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈现黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肺化瘀消痈。方药：千金苇茎汤合温胆汤加减。

溃脓期：

突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。治法：排脓解毒。方药：加味桔梗汤加减。

恢复期：

身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短乏力，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口干咽燥，面色不华，形瘦神疲，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。治法：益气养阴清肺。方药：沙参清肺汤合竹叶石膏汤加减。

【临床验案】

许某，女，41岁，2012年10月25日初诊。

主诉：

咳嗽、咯腥臭浊痰反复发作2年，再发伴发热2天。

现病史：

患者2年前开始反复感冒，咳嗽，咯吐腥臭浊痰，发热，偶有痰中带血，当时胸片示：左下肺支气管扩张。每次发作时给予抗感染治疗，症状缓解。2天前受凉后又出现发热，体温38.8℃，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，痰呈黄绿色，咽干痒，性急易怒，心烦，少寐，经输液抗炎治疗后热退，其余症状仍不减，故来诊寻求中医治疗。舌黯稍红，苔薄白，脉浮细数。

西医诊断：

支气管扩张合并感染。

中医诊断：

肺痈成痈期，痰热内蕴。

治法：

清肺化痰消痈。

处方：

千金苇茎汤合温胆汤加减。

芦根20g 　冬瓜仁10g 　鱼腥草30g 　陈皮15g

法半夏10g 　茯苓15g 　竹茹10g 　枳壳15g

麦冬15g 　桔梗20g 　射干15g 　金荞麦15g

夜交藤30g 　合欢花15g 　生龙齿15g 　远志15g

7剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。

二诊（2012年11月1日）：

咳嗽减轻，仍咯腥臭黄痰，咽干痒稍减。近期胸片示：双侧肺底支气管扩张。舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处方：

陈皮15g 　法半夏10g 　茯苓15g 　射干10g

枳壳15g 　竹茹10g 　芦根20g 　黄芩15g

麦冬15g 　枇杷叶12g 　桑白皮20g 　杏仁10g

冬瓜仁10g 　鱼腥草20g 　地龙10g 　荆芥15g

金荞麦15g

7剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。

三诊（2012年11月8日）：

咳嗽减轻，时有刺激性咳嗽，咯少量白痰，已无腥臭黄痰，仍咽干痒。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

处方：

陈皮15g 　法半夏10g 　茯苓20g 　甘草10g

枳壳15g 　竹茹10g 　芦根15g 　冬瓜仁12g

桔梗20g 　白前15g 　地龙10g 　金荞麦20g

射干15g 　麻黄6g 　蒲公英20g 　桑白皮15g

鱼腥草20g

7剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。

四诊（2012年11月15日）：

咳嗽明显减轻，已无咯痰，咽干痒，眠不实，多梦。舌淡黯，苔薄白，脉弦细。

处方：

陈皮15g 　法半夏10g 　茯苓20g 　甘草10g

枳壳15g 　竹茹10g 　金荞麦20g 　射干15g

沙参15g 　麦冬15g 　枇杷叶15g 　合欢花15g

夜交藤30g 　桂圆肉15g 　炒白术15g 　冬瓜仁15g

7剂，水煎服，1日1剂，早晚分服。

【按】

本例肺痈是支气管扩张合并感染引起，其形成是由于反复外感，邪热壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。肺痈一般要经历初期、成痈期、溃脓期和恢复期四个阶段，若能早期诊断治疗，力争将病变控制在成脓以前，疗效较佳。但是由于肺痈初期表现类似感冒，一般多以感冒论治，亦未能进一步行相关检查，明确诊断。肺痈初期表现与风热感冒有相似之处，按风热感冒论治可使部分症状减轻，但往往是病重药轻，未能完全奏效。本例患者在来诊时即已发展为成痈期的表现，属实热，治疗以清肺化痰消痈立法，方投千金苇茎汤合温胆汤加减治疗，诸症渐除。千金苇茎汤为治疗肺痈之良方，历代医家甚为推崇，不论肺痈之将成或已成皆可使用。用于肺痈脓未成者，服之可使消散；脓已成者，可使肺热清、痰瘀化，脓液外排，痈渐痊愈。鱼腥草、金荞麦均为单用有效之清热排痰药物，国医大师朱良春曾发掘民间中医师成云龙，其以擅治肺脓疡著称，所用秘方主药便是铁脚将军草（金荞麦）。对于下呼吸道感染，栗德林教授还喜用地锦草、松萝等。患者兼有心烦少寐，以温胆汤理气化痰，养心安神，二方加减合用，相得益彰，效如桴鼓。若已成脓又当解毒排脓，使脓疡易溃，脓血易引流。在恢复期应清养并举，既不能继续投以大剂清热解毒之品以伤正，又不能单纯补益而敛邪；若邪敛正虚，则应扶正祛邪。而清热法要贯穿治疗的全过程，务求邪去正复为要。一般情况下，本病是按照初期、成痈期、溃脓期和恢复期的病势发展规律进行转归，溃脓期是病情顺逆的转折期，其关键在于脓液能否通畅排出。凡脓得畅泄，脓血稀而渐少，臭味转淡，胸胁痛渐减，坐卧如常，身热随脓泄而降，溃后精神渐振，食欲增加，脉象渐静，病势为顺；脓血排泄不畅，臭味如败卵，腥臭异常，气喘鼻煽，胸痛不减，坐卧不安，声音嘶哑，身热不退，饮食少进，精神疲乏，脉短涩或弦急，病势为逆。溃脓阶段若发生大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或气随血脱的危象，发生时当按照“咯血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，形成脓胸，是为恶候，当中西医结合、内外科双管齐下。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。