一、心力衰竭：补气活血，温阳利水是心力衰竭的根本治法

（一）历史沿革

心力衰竭是各种心血管疾病导致心功能不全的一种综合征，中国古代医籍中并没有心力衰竭这一名称。关于心力衰竭的描述分布在“喘证”“水肿”“虚劳”“痰饮”“心胀”“心痹”“心水”等疾病中。

心力衰竭相关的病名最早见于《黄帝内经》。《黄帝内经》中已有明确的“喘、肿、悸”等描述。《灵枢·胀论》曰：“夫心胀者烦心短气，卧不安。”此处对“心胀”的描述即包含心力衰竭的症状。《灵枢·天年》中记载：“六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧。”《素问·水热穴论》中记载：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”这是对心力衰竭比较明确的记载。《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”又曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”可见，由于时代所限，《黄帝内经》没有提及心衰名，但从临床表现出发，心力衰竭一病出现的时间较早。

东汉张仲景明确提出了“心水”的病名。在《金匮要略·水气病脉证并治》提出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮……水停心下，甚者则悸，微者短气。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫饮有四……有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。”支饮病机为饮停胸膈，如“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。又如“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之”。这些记载是对心力衰竭比较准确的描述。可见张仲景对心力衰竭已经有了明确认识。

王叔和最早在《脉经》中系统论述了心力衰竭：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。工医来占，固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流。亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝著其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。”王叔和在此提出心力衰竭的病机为心之阳气虚衰兼水饮内停，还提出调阴阳、利小便、扶木生火、鼓舞心阳的治则治法。

早在孙思邈的《备急千金要方》一书中即已出现了“心衰”一词，《备急千金要方·脾脏方·脾脏脉论第一》中有“心衰则伏”的记载，“伏”可指外邪入里，与内邪相合为病，导致阳气难化，小便难少而出现水肿，如《金匮要略》中记载：“热止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水，沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。”“伏”也可指阴盛阳衰而脉伏，即脉位极沉，如《脉确》中所说：“阴盛阳衰，四肢厥逆，六脉俱伏。”《圣济总录·心脏门》中也谓：“心衰则健忘，心热则多汗。不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”认为健忘之病本于心虚，血气亏少，精神昏愦，故神志动乱而多忘，此处“心衰”实则心虚之义，与西医学所指心力衰竭的含义不同。

宋代严用和在《济生方》中提出：“肾水不流，脾舍堙塞，是以上为喘呼咳嗽，下为足膝衍肿，面浮腹胀，小便不利，外肾或肿，甚则肌肉崩溃，足胫流水。”提出由肾水致心衰的观点。《诸病源候论·虚劳病诸候下·虚劳浮肿候》指出：“肾虚则水气流溢，散于皮肤，故令身体浮肿，若气血俱涩，则多变为水病也。”也支持肾不行水，水气泛溢。《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阐明了心力衰竭的病机是心阳不足，血行无力，留而成瘀，瘀而成水。

（二）病因病机

心力衰竭的中医病因以内因为主，外因为辅。内因主要有年老体衰、久病失养、心脉痹阻、肺气亏虚、脾失健运、肾不行水等；外因主要是感受六淫之邪。心力衰竭的发病多数是外因引动内因，或者以内因为主导。外内合邪为病，导致心的气血阴阳亏虚，进而形成痰饮、气滞、血瘀等病理产物。

《黄帝内经》载“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”“心主身之血脉”“诸血者，皆属于心”“主不明，则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。薛一涛教授认为心力衰竭的病变基础不外乎气和血，病理本质当属本虚标实，虚实夹杂。本虚有三个方面，即心气虚、心阳虚、宗气虚；标实也有三个因素，即血瘀、水停、痰湿。在诸多因素中心气不足，心阳不振，血留成瘀，肺失通调，水泛于外是最重要的病机。

1.心气亏虚

心气亏虚是心力衰竭发生的重要因素。《金匮要略》言：“心气不足，吐血衄血”“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸微者短气。”《圣济总录》中也说：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”皆言心力衰竭系由心气不足引起。

心气虚证是临床常见心系疾病证候，多因禀赋不足、心气素虚、年迈体衰、脏气渐弱；劳倦思虑过度、耗伤心气，或由久病气血双亏、心气乏源；或因误汗、过汗、汗出过多，心气随之而泄，导致心气不足。其证属虚，病位主要在心。日久可累及肺、脾、肾，致三脏功能失调，极易酿生瘀血、痰浊、水饮等病理产物。

气虚是心力衰竭的根本原因。《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》：“心主身之血脉。”心脏和全身的血液循环关系最为密切，心是血、脉的主导和动力，心气充沛则血行有力，血循常道。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀。如心气虚衰，则率血无力，血行不畅，瘀阻经络，导致血瘀的发生。日久瘀血常常引起水停心下，累及多个脏腑，进而出现喘咳、水肿、心悸等一系列的心力衰竭症状，因此气虚是慢性心力衰竭发生的根本原因。

气虚的病理反应可涉及全身各个方面，如气虚则卫外无力，肌表不密，腠理不固，而易汗出；气虚则四肢肌肉失养，周身倦怠乏力，肢体萎弱不用；气虚则清阳不升、清窍失养而精神萎顿、头昏耳鸣；气虚则无力以率血行，则脉象虚弱无力或微细；气虚则水液代谢失调，气滞津停，水液不化，输布障碍，可凝痰成饮，甚则水邪泛溢肌肤而成尿少水肿；气虚还可导致脏腑功能减退、肢体失于温煦，从而表现出一系列脏腑虚弱、温煦不足的征象。

2.瘀血内阻

七情内伤，肝失疏泄，或气行不畅，气滞致瘀，或郁而化火，火热煎熬血津黏稠致瘀；嗜食肥甘，饮食失宜，或脾失健运，脾虚生痰，痰阻气滞致瘀，或脾不统血，血出致瘀；久病年高，劳倦内伤，气虚血运无力，阳虚脉道失温而滞涩，阴虚脉道失润而僵化。寒邪外感或阳虚寒凝，血得寒则凝，致血寒致瘀。血滞为瘀，瘀血阻于脉络，心脉失养，发为诸证。心脉的正常运行与心气充沛、血液充盈、脉道通利三者有关。若因久病体虚，思虑劳心过度，或痰湿内阻，或失血过多等，使脉不充盈，心之阳气不足以推动血液运行，则容易导致瘀血内阻、气机阻滞，而使心脉受阻出现心血瘀阻证。该证常因劳累、感受寒邪，或情志变化而诱发、加重。

瘀血是心力衰竭的重要环节。瘀血既是病理产物，又是多种疾病的致病因素。《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”说明在心力衰竭过程中，瘀血是气虚的病理产物，而瘀血一旦形成，又可加重气机阻滞，酿生水湿、痰浊、瘀热、瘀毒等病理产物，进一步损害机体，诱发他病。

瘀血在心血管病的形成和发展中具有十分重要的作用，是以瘀阻心脉、心脉痹阻为主导心系疾病发生、演变的中心环节，亦是心血管疾病的基本病机。瘀阻于内，留于体内不散，不仅使血液失去应有的濡养作用，而且可以作为新的致病因素诱导新的病理因素产生。

瘀血的致病特点主要表现在以下几个方面：第一，瘀血易阻滞气机。“气为血之帅，血为气之母”，血能载气，为气行之所附。瘀血的形成，必然影响和加重气机的郁滞。即所谓的瘀血必见气滞。第二，瘀血形成之后，无论是瘀阻于脉内，还是留滞于脉外，均可影响心肝肺等脏腑功能，导致局部或全身的血液代谢失常，进一步加重血瘀的程度。如果瘀血阻滞于心脉，心脉痹阻则可发为胸痹心痛；瘀血阻于肝脏，肝络闭阻，气血运行不畅；瘀血阻于脉道，损伤脉络，血溢脉外而致出血，见硬节肿块、皮肤青紫瘀斑等。瘀血阻于经络，形体官窍瘀阻，组织失于荣养，可见口唇爪甲青紫、皮肤瘀斑瘀点、脉涩不畅。第三，瘀血既成，阻于机体，脏腑失于濡养，影响其功能正常发挥，瘀血不去新血不生，从而影响新血的生成。第四，瘀血一旦停滞于某脏腑组织，难于及时消散，致病部位固定，多见局部刺痛，固定不移或癥积肿块日久不消。同时由于瘀阻部位不同，兼夹邪气不同，病证也各异。瘀阻于心，致胸痹心痛；瘀阻于肺，致胸痛、咯血；瘀阻于肝，致胁痛、癥积；瘀阻于胞宫，致痛经；瘀阻于肌肤，致皮肤局部肿痛、青紫；瘀阻于脑，致猝然昏倒、不省人事、半身不遂。然而，心主血脉，生血行血，心又为五脏六腑之大主，血瘀不离乎心，脏腑形体官窍经络的瘀阻均可影响到心血的运行，以象测藏，局部的瘀血体征又可反映出心脉血行的状态。

一般来讲，瘀血致病的症状特点主要有以下几点：第一是疼痛，疼痛性质为局部刺痛，痛处固定，疼痛拒按，入夜尤甚。第二是肿块，其形成多因瘀积于皮下或体内某处，或胀或痛；第三是出血，留瘀日久，络损血溢，可见皮下出血或内脏出血；第四是瘀色多紫黯，可见面色紫黯、口唇爪甲青紫，舌紫黯，舌有瘀点、瘀斑；第五是肌肤甲错，瘀血不去，新血不荣，故肌肤失养；第六是脉涩或脉结代，脉为心搏之外候，络道瘀滞，影响心搏，故见涩脉、结代脉。第七是瘀血乘心，心不藏神，可见昏谵、发狂等神志障碍。

3.水饮内停

肺、脾、胃、三焦在水液代谢过程中发挥着关键性的作用，如功能障碍，可致水液停聚于体内而发生本证。由于所停部位不同，引起的临床症状也有区别，若在上焦胸中，则有肺失宣降之咳喘、咳痰之症；妨碍心主血脉功能，则有胸闷、心悸表现；若滞留于肠胃，使其气机失于和降，故有呕恶、食欲不振等症。此外，若水饮凌心易于蒙蔽心神，出现头晕目眩、精神萎靡等症；若痰浊上犯与风火相合，则可见神昏谵语、癫狂痫等症。

水饮内停是心力衰竭的必然结果。水液代谢受肺、脾、肾三脏调控。肺为水之上源，通调水道，下输膀胱；脾主运化水液；肾主水，司开阖，为水之下源，司水之气化。在病理条件下，不论任何原因，影响到肺的通调水道，脾的运化水湿，肾的气化制水作用，都可以使水湿停聚而形成水肿。心力衰竭者心气势微，无力率血，血行不畅，波及肺、脾、肾之功能，造成水饮内停，也可加重水湿之患。二者之间互为因果，恶性循环，易于反复，经久难愈。

（三）辨证治疗

作者治疗心力衰竭常从“益气温阳，活血利水”出发，使用自拟的复心汤加减：制附子12～30g，淫羊藿30g，葶苈子30g，泽泻20g，当归15g，黄柏15g。

该方以制附子为君药，用附子大辛大热之性鼓动肾中真阳，暖肌温经，开发腠理，致津液通气。附子大辛大热，入心肾脾经，能温补一身之阳，常用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阴寒水肿，阳虚外感，寒湿痹痛。《神农本草经》中记载附子“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”。《名医别录》言其能疗“脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，又堕胎，为百药长”。

臣以辛甘之品淫羊藿，以加强温补肾阳之功，君臣相配，辛甘助阳，则温复肾阳功专效宏。淫羊藿，又名仙灵脾，味辛、甘，性温。归肝、肾经。功能补肾阳，强筋骨，祛风湿。用于阳痿遗精，筋骨痿软，风湿痹痛，麻木拘挛等证。《日华子本草》言其“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女子绝阴无子，筋骨挛急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。《医学入门》记载：“补肾虚，助阳……治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁。”

佐以苦降之品葶苈子，泻肺逐水、止咳平喘，可利水下行走膀胱，祛痰涎而利肺气。肺朝百脉，主宣发肃降，为水之上源，肺气通调，则给水邪以出路。当归入心、肝经，补血活血。《名医别录》：下膀胱水，伏留热气，皮间邪水上出，面目浮肿，身暴中风热痱痒，利小腹。《本草正义》中对葶苈子的功用叙述最为精当：葶苈子苦降辛散，而性寒凉，故能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。《本经》主治，皆以破泄为义。惟寒泄之品。能通利邪气之有余，不能补益正气之不足，苟非实热郁窒，自当知所顾忌。《名医别录》：“久服令人虚，本是至理。然肺家痰火壅塞，及寒饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。自徐氏之才，论十剂之泄以去闭，偶以大黄、葶苈二物并举，而东垣遂谓葶苈气味俱厚，不减犬黄，景岳从而和之，石顽且谓苦寒不减硝黄，丹溪亦有葶苈性急，病涉虚看，杀人甚捷之说，遂令俗人不辨是否，畏如蛇蝎，即寻常肺气喘满、痰饮窒塞之证，亦几有不敢轻试之意，其亦知实在性质，不过开泄二字，且体质本轻；故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔。”

泽泻利水渗湿，三药配伍，瘀得化、水得行心脉得通。佐使之品黄柏苦寒微辛，其性沉降下行，可泻膀胱相火，补肾水不足，以制附子、淫羊藿大辛大热之偏性，使其扶阳而不伤阴。泽泻乃通利脾胃之药，以其淡渗能利土中之水，水去则土燥而气充，脾恶湿故也。但气湿必自膀胱而出，泽泻能下达膀胱，故又为膀胱之药。《本草汇言》：“利水之主药。利水，人皆知之矣；丹溪又谓能利膀胱、包络之火，膀胱包络有火，病癃闭结胀者，火泻则水行，行水则火降矣，水火二义，并行不悖。”

当归味甘，性温，功效能补血活血，调经止痛，润肠通便。可治一切血虚萎黄，眩晕心悸，月经不调，经闭痛经，虚寒腹痛，肠燥便秘，风湿痹痛，跌扑损伤，痈疽疮疡。酒当归活血通经。用于经闭痛经，风湿痹痛，跌扑损伤。《本草纲目》称其“治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血”。

此外，黄柏还具补气健脾养心之功，可通行上中下三焦，与君臣药合用兼顾气分、血分、水分，共同起到温阳复心、活血利水的作用。

夜眠不佳者加炒酸枣仁、柏子仁；水肿者合用五苓散；乏力明显者酌加党参、茯苓、白术；尿量减少者合用茯苓、猪苓、车前子、冬瓜皮等；心率偏慢或有房室传导阻滞或窦房结功能低下者，可加保元汤合麻黄附子细辛汤，加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳、促心阳。

除复心汤外，作者亦推崇真武汤。真武汤出自《伤寒论》，为治疗少阴阳虚水泛之经典名方。《医宗金鉴》言：“真武者，北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义也。”《伤寒明理论》也说：“真武……用以治水焉。”可见真武汤温脾肾之阳，利水祛湿，为治水之效方。纵观全方组局，拆析方药配伍，真武汤以附子为君药，专入命门，补先天命门真火，解沉寒痼冷之疾，温肾助阳，化气行水，兼顾中焦脾土；臣以茯苓利水渗湿入下焦，白术健脾燥湿走中焦；佐以生姜，辛温通阳，散水宣肺行上焦；白芍泄络利水走筋脉，柔肝缓急，且防附子燥烈之性。附子配生姜，宣散寒水自表出；附子配白术，温补脾肾，先后天同补；附子配芍药，阴阳相配，气血共走；附子配茯苓，更佐膀胱化气利水之功。喻嘉言在《尚论张仲景伤寒论》（简称《尚论篇》）中云：“误服大青龙汤，厥逆、筋惕肉者，既有亡阳之逆矣。亡阳即当用四逆汤以回阳，乃置而不用，更推重真武一汤以救之者，其义何居？盖真武乃北方司水之神，龙惟藉水可能变化，而水者，真武之所司也。设真武不与之以水，青龙之不能奋然升天可知矣。故方中用茯苓、白术、芍药、附子，行水收阴，醒脾崇土之功，多于回阳，名之曰真武汤。乃收拾分驰离绝之阴阳，互镇于少阴北方之位，其所收拾者，全在收拾其水，使龙潜而不能见也。设有一毫水气上逆，龙即得遂其升腾变化，纵独用附子、干姜以回阳，其如魄汗不止何哉……”，这一描述无疑是对真武汤的切中肯綮的描述。薛教授临证时不吝回阳救逆，附子常可用至30g，茯苓、白术亦取大剂量，意在回阳救急，培护中焦，多年来临床效验明显。

同时，要重视心力衰竭并发症的治疗。临床中心力衰竭常常并发很多症状，其中心悸、水肿者最为常见。《伤寒明理论》中记载了心力衰竭时伴随心悸的症状，谓：“其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”《伤寒治例》中指出心阳虚是心悸发生的主要病因：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”《伤寒论》中有桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳不足之心悸。薛教授在此基础上，提出对于心力衰竭患者并发的心悸可从“温补心阳，安定心悸”角度出发辨证施治，临证时常常以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为底方，方中桂枝、甘草复其阳；龙骨、牡蛎安其神，同奏温心阳、安心神之功。对于心力衰竭患者水肿之症的治疗，《黄帝内经》中有“开鬼门、洁净腑、去菀陈莝”治水三要法的记载。《金匮要略》中也谓：“腰以下肿，当利小便。”古代文献提示发汗、利小便、活血化瘀为心力衰竭水肿治疗的重要法则。薛教授认为，心力衰竭日久，见水邪内停之心肾阳虚证者可选用真武汤治疗。