第二节　分析性研究

分析性研究是检验假设的一类流行病学研究方法，主要有病例对照研究和队列研究。病因假设是对某因素与某疾病因果关系的一种推测性的可检验的解释，检验结果可以支持或不支持原来的假设，也可产生新的假设。分析性研究自始至终是以有关健康与疾病现象的原因以及因素的科学假设作为工作导引来进行有计划的探索，检验假设是分析性研究的最主要目的。分析性研究结果的推理方式基本上是归纳而不是演绎，结论只能来自调查或实验的第一手资料（原始资料）。分析性研究的基本目标是探索科学上未知的或者仍未定论的一些有关健康与疾病的问题。

一、病例对照研究

（一）概念

病例对照研究（case control study）是主要用于探索疾病的病因或危险因素，以及检验病因假设的一种分析性流行病学方法。它是以某人群内一组患有某种疾病或具有某种特征的人为病例组，以同一人群内未患该疾病或不具有该特征但与病例组具有可比性的人为对照组，调查他们过去对某个或某些可疑病因（即研究因子）的暴露与否和/或暴露程度（剂量）；通过对两组暴露史的比较，推断研究因子作为病因（原因）的可能性。病例对照研究是从现在是否患有某种疾病出发，追溯过去可能的原因（暴露），在时间顺序上是逆向的，即从“果”求“因”，所以又称回顾性调查研究。病例对照研究分为非匹配病例对照研究和匹配病例对照研究两种基本类型，另外还有4种衍生类型，具体见流行病学相关书籍。

（二）特点

1.属于观察法

研究对象的暴露情况是客观存在的，而非人为控制的。

2.研究对象分为病例组和对照组

病例对照研究的研究对象必须按照是否具有研究的结局分成病例组和对照组。

3.研究的时序是由“果”溯“因”

病例对照研究是在结局（疾病或事件）发生之后追溯可能原因的方法。

4.因果联系的论证强度相对较弱

病例对照研究不能观察到由因到果的全过程，因此因果关联的论证强度不及队列研究。

（三）应用

病例对照研究作为一种分析性研究方法，主要用于探讨病因、相关因素对于疾病发生的影响，也可用于公共卫生研究，如分析环境因素对于健康的作用，评价预防措施效果等。在地方病领域中主要用于以下几方面：

1.探索疾病的病因和可疑危险因素

在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。如大骨节病儿童切身生活条件的病例对照调查（1992年），即对病区儿童饮食来源、种类、饮水种类、卫生条件等进行调查，从中探索与大骨节病发病密切相关的可疑危险因素，寻找病因线索。

2.检验病因假说

经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步形成病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。如经过初步探索，发现大骨节病发病与食用病区产谷物有关，可形成“大骨节病的致病因子是由病区产谷物进入人体的”这一病因假设，接下来就可通过病例对照研究对这一假设进行检验。

3.提供进一步研究的线索

探索原因未明疾病的病因是一个复杂的过程，每一次具体的研究，即可对已提出的病因假设进行验证，又可以提出新的假设，如此循环往复，直至病因被揭示。

（四）研究设计

1.明确研究的目的和任务

首先，明确目的、任务所规定的，到底是为了说明一个已知流行病学现象的水平与特征，还是为了解决一个新的尚未被认识的问题。如观察饮茶型地方性氟中毒的流行病学特征，用病例对照研究结果最终表现是描述病例组和对照组对于饮砖茶这一暴露因素的差异；如为研究大骨节病、克山病等原因未明疾病的病因，研究的基本内容是提出病因假设，针对病因假设进行检验和论证。其次，确定目的和任务是行政性的还是学术性的，二者有联系又有区别。对于学术问题，重点在于深入地进行探索，可能的结果是继续更深入、更正确的探索；对于行政问题，重点在于决策和行动，可能的结果是实践。最后，弄清目的、任务是一时性的还是连续性的，以便采取不同的对待方式。

2.确定研究因素

根据研究目的，确定研究因素，病例对照研究在确定研究因素时应遵循以下几个原则：①尽可能采取国际或国内统一的标准对研究因素的暴露与否或暴露水平做出明确而具体的规定；②暴露水平可以从暴露数量和暴露持续时间两方面来评价，最好设计适宜的变量来评价累计的总暴露情况；③除了确定与病因假设有关的暴露外，还应确定可能的混杂因素，以便在结果分析时加以控制和排除；④因素的测量指标应明确具体，尽量选用定量或半定量指标，也可选用标准的定性指标；⑤研究因素的数量应适当，以满足研究目的为原则，并不是越多越好，但与研究目的有关的因素变量不可缺少，且应当尽量细致和深入地进行规定。

3.确定研究对象

病例与对照的选择，尤其是对照的选择是病例对照研究成败的关键之一。一般情况下，病例对照研究只选用一个病例组和一个对照组，特定情况下可选用两个以上病例组，有时可设阳性对照组和阴性对照组。当研究者对所研究的疾病不甚了解，无法选定一个理想的对照组或首选的对照组存在无法避免的缺陷时，可考虑选择两个对照组。

（1）病例组的选择：

首先，病例应符合统一、明确的疾病诊断标准。尽量使用国际通用或国内统一的诊断标准，以便于进行横向比较。其次，研究者因研究需要，可以对研究对象的某些特征做出规定或限制，如育龄期妇女、学龄儿童等。病例主要分新发病例、现患病例和死亡病例，主要有两种来源：一是从医院选择病例，二是从人群中选择病例。地方病研究中常常利用疾病监测和现况调查资料选择病例。

1）在病区中选择病例。由于地方病病区有明显的地域特点，病区中肯定存在致病因子，且地方病多呈灶状分布，因此选择病例前应先选择合适的病区。如大骨节病病例对照调查的设计与实施（1989年）所述：先在大骨节病活跃重病区选择5~13岁儿童拍X线片检查，选大骨节病X线阳性率在50%左右、病情活跃程度指数在60以上的病区为实验病区，然后从大骨节病实验病区随机选200例X线拍片检查有干骺端病变的儿童为大骨节病病例组。

2）依据所研究疾病的诊断标准选择病因学意义上同质的病例。如在四川阿坝地区研究大骨节病病因，因阿坝地区大骨节病病区群众除患有大骨节病外，还有大量地方性氟骨症、风湿、类风湿患者，这种情况下，必须严格依据大骨节病X线诊断标准选择单纯大骨节病病例，以免造成混淆，使研究结果出现偏差。

3）依据所研究疾病的发病特点决定是否对观察对象进行分层。如大骨节病、氟斑牙多发生于儿童，而无性别差异，可依据年龄进行分层；克山病有性别差异，要依据性别进行分层。此外，某些地方病与职业、生活习惯有关，也要根据这些属性进行相应的分层，目的是减少偏性，正确评价暴露因素的致病作用。

（2）对照组的选择：

对照组的选择应遵循以下原则。

1）在一般情况下，选择对照组必须用与选择病例组相同的诊断过程和标准，只有不患所研究疾病者才可成为对照组成员。如果病例组由亚临床病例组成，这一条就更重要。另外，对照的暴露分布应该与病例源人群的暴露分布一致，即从病例的源人群中选择对照。

2）地方病的致病因子一般都存在于患者的生活环境中，与人们的生产生活息息相关，为了避免“过度相似”掩盖有意义的危险因素的真实作用，常采取双对照，一个近距离，一个较远距离。如我国3省份同步大骨节病病例对照调查的对比研究中，对照组的选择即是如此，近距离为相对非病区，即选择与大骨节病病区直线距离不大于20km、与大骨节病病区自然条件相似、无典型临床大骨节病病例、5~13岁儿童X线检查大骨节病骨端阳性率低于5%的地区；远距离为绝对非病区，即远离大骨节病病区、与大骨节病病区自然条件相似、历史至今均无大骨节病病例的地区。从相对非病区和绝对非病区各随机选200例儿童，分别为第1、第2对照组，两组实验对象年龄、性别应大体一致，与病例组也应均衡。

3）选择对照的方法主要分为匹配与非匹配两种。在病例对照调查分析中，注意正确使用匹配的方法，可提高研究效率，同时减少混杂因素造成的偏倚。但是，匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分理由怀疑为混杂因素，一般除性别、年龄外，对于其他因素的匹配须持慎重态度，以防止匹配过度，以及徒增费用和延长时间。

4.确定样本量

病例对照研究的样本量与四个条件有关，即研究因素在对照组或人群中的暴露率（P0）；研究因素与疾病关联强度的估计值（OR）；统计学检验假设的显著性水平（α）和效能（1－β）。

非匹配和不同匹配方式的样本量计算方法不同，详见流行病学教材。

地方病是常见病、多发病，满足统计学要求的病例数量（≥30）一般不难获得，在实际操作当中可根据研究目的、时间和财力进行确定。然而，对于新发病例较少的疾病，选择合适的病例就较困难，比如研究大骨节病病因，必要的前提是要有典型的活跃病区和足够的儿童新发患者，但是，目前大骨节病在全国范围内逐渐被控制，仅青藏高原的部分地区有少数新发病例，这远远满足不了需要，相关实验设计时应注意。

病例对照研究的观察对象一般通过抽样调查获得，地方病研究中常用的抽样方法为随机分层抽样和随机整群抽样。如观察儿童氟斑牙与饮水中氟化物暴露的关系，我们可在某一饮水型地方性氟中毒病区选择一所小学校，可对这所学校的每一个孩子进行观察，也可就某一年龄组或某一班级的学生进行观察，这就是简单的整群抽样。地方病实际工作中，常常是以地理区划或行政区划作为原始的抽样单位，便于进行管理和操作。

5.资料的收集、整理、分析

根据研究的目的，选择合适的观察指标，采用一致的方法和标准尽可能详细地收集病例组和对照组的相关资料，按照统计学的方法进行整理和分析，比较病例与对照中暴露的比例，估计暴露与疾病间是否存在关联及关联的强度，最终得出研究的结论。可通过分层分析、多因素分析控制混杂偏倚。

（五）实例：大骨节病儿童切身生活条件的病例对照调查（1992年）

1.明确待检验的病因假设

本次调查待检验的病因假设有三个：①生活水平低与一般意义上的营养不良与大骨节病患病有关；②水源类型不同，患病程度不同；③病例以病村地产谷物为主食，且谷物的卫生学质量欠佳。

2.选择调查方法

本次调查采用回顾性病例对照调查法。

3.调查对象的选择

本次调查范围涉及甘肃、陕西、山西、河北、内蒙古、黑龙江6个省份，选择各地病区以及对照点7~12岁儿童。设三个组：①病例组，由X线改变可确认为大骨节病的儿童组成；②病村内对照组，由病例同村儿童中无X线改变可排除本病现患者组成；③病村外对照组，由病村附近轻或非病村中无X线改变儿童组成。

4.假设检验的方法

大骨节病是典型的地方病，病区中存在特异性的致病因子是毋庸置疑的。通过对三组儿童切身生活环境因素的对比，可能发现和阐明病因链的组成和变化规律。按三个层次进行比较，第一是病村内对照组与病村外对照组，这种比较实际上相当于重病村儿童生活条件与轻病区或非病村之间的比较，得到的差异不应包含大骨节病病因链组成的内容，但与病因链组成成分可能会有某种关联。第二是病例组与病村外对照组，此种比较中所见的差异，应当关联到病因链的组成以及与组成相关联的一些内容，这些差异的性质将有助于解释病例切身生活环境中的一些特点。第三是病例组与病村内对照组，此为最关键的比较，因为病例与病村内对照处于相同的自然、社会环境中，对照未患病，只能因为病因链的组成中出现了明显的缺项，而缺项的具体内容很可能从这个层次的比较中显露出来。

5.设计调查提纲

针对检验的病因假设及切身生活环境因素，制定详细的调查提纲，由经过培训的调查员进行调查。

6.资料汇总与分析

对获得的资料进行汇总、分析，得出结论：①未发现一般生活水平对大骨节病发病有意义；②水源类型与大骨节病发病无关；③以当地谷物为主食及仓储条件不良与大骨节病发病相关联。

二、队列研究

（一）概念

队列研究（cohort studies）是将某特定人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的组，追踪观察一定时间，比较不同组之间结局发生率的差异，从而判定暴露因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。队列研究以记录、分析事件的发生、经过、变化、结局以及相关因素为其主要内容，能直接估计所观察因素与结局的关联强度。队列研究又称前瞻性研究（prospective study）、发生率研究（incidence study）、随访研究（follow-up study）及纵向研究（longitudinal study）。

队列是指具有共同经历、共同暴露某一因素或共同具有某一特征的一群人。通常，队列包括现实队列和逻辑队列两种。现实队列是实实在在存在的、具体的队列，如一个班级的学生、一个营的士兵等。现实队列又分为固定队列和动态队列，固定队列（fixed cohort）是研究对象都在某一固定的时间或一个短的时期内进入队列，在整个观察随访期间不再增加新的成员，队列的规模会逐渐减小；动态队列（dynamic cohort）指某队列确定后，原有的成员可以不断地退出，新的观察对象可以随时加入。逻辑队列是将并非同时发生的一些事件，按时间“诞生”的时点加以归拼，将其看作是同一时间发生的一批事件，即按一个现实的队列加以理解、操作，所以是概念上的、逻辑上的。

暴露是指研究对象接触过某种物质或具有某种特征或行为，此外，暴露一定是该研究将要探讨的因素，是与研究目的密切相关的。暴露可以是有害的，也可以是有益的。

队列研究分为前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究三种。

（二）特点

1.属于观察法

队列研究中的暴露不是人为给予的，是在研究之前就客观存在的，因此是不受研究者的意志决定的。

2.需设立对照组

队列研究通常会在研究设计阶段就设立对照组，也可以在资料分析阶段根据需要设立对照组，对照组和暴露组可来自同一人群，也可来自不同人群。

3.结局与暴露的因果顺序是由因到果

队列研究中，暴露因素是在研究之初就确定了的，然后观察其与结局的关系，也就是先知其因，后观其果。

4.判断暴露与结局的因果关系能力较强

队列研究中，研究者能够掌握研究对象的暴露状况，并对结局事件进行随访，能够准确计算出结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度。

（三）应用

1.检验病因假设

确定某个暴露与疾病的因果联系及其联系强度，检验病因假设，是队列研究的主要用途和目的。由于它是一种从“因”观“果”的研究方法，符合病因链的实际顺序，故在病因学研究上的价值高于现况研究和病例对照研究。一次队列研究可以只检验一种暴露因素和一种疾病的因果关联，有时也可以同时检验一种暴露因素与多种结局的关联。

2.评价预防措施的效果

当某些可能的预防措施不是人为给予的，而是研究对象的自发行为时，可用队列研究来评价这种预防措施的效果。这种现象被称为人群自然实验（population natural experiment）。在地方病研究历史中，黑龙江五常的牦牛河流域种水田主食大米控制大骨节病的实验、辽宁省病区控制大骨节病的实验就是人群自然实验的典型例子。

3.研究疾病的自然史及其长期变动

队列研究可以观察人群暴露于某因素后，疾病的发生、发展、结局的全过程，包括亚临床阶段的变化和表现，从人群角度研究疾病发生发展的自然规律。

（四）研究设计

1.明确研究目的和任务，确定研究因素和研究结局

研究因素（暴露因素）通常是在描述性研究和病例对照研究的基础上确定的，在研究中要考虑如何选择、定义和测量暴露因素。一般应对暴露因素进行定量，这里除了考虑暴露水平以外，还应考虑暴露的时间和暴露的方式（如直接暴露或间接暴露，连续暴露或间歇暴露，一次暴露或长期暴露等）。此外，应采用敏感、精确、简单、可靠的方法对暴露进行测量。

除了主要暴露因素外，在研究设计时还要确定可能的混杂因素、相关因素以及研究对象的相关人口学特征等。

地方病研究中使用队列研究主要是验证病因假设和评价预防措施效果，如大骨节病、克山病病因研究；换粮防治大骨节病，降氟改水、改炉改灶防治地方性氟中毒效果观察等。因此，首先明确研究目的和任务，根据研究的目的或病因假设选择相应的研究因素及其他相关因素和信息。

研究结局是指随访观察中将出现的预期结果事件，也是研究者希望追踪观察到的事件，称为结局变量（outcome variable），简称“结局”。结局是队列研究观察的自然终点。结局的确定应全面、具体、客观。结局可以是终极的结果（发病、死亡），也可以是中间结局（某些指标的改变）；既可以是定性的，也可以是定量的；既可以是负面的，也可以是正面的。结局变量的测定，应确定明确统一的标准，并严格遵守。这里需要注意的是，鉴于疾病表现的复杂性和多样性，队列研究时既要按国际或国内统一的标准判断结局，也要有自定的标准，依此准确记录下其他可疑症状或现象以供后期分析时参考。

由于队列研究可进行“一因多果”相关关系的观察，因此，在队列研究中除确定主要结局外，还可以同时收集多种可能与暴露有关的结局变量，充分利用资源，提高研究效率。

2.确定研究现场和研究人群

队列研究的现场应满足以下几点要求：①有足够数量的、符合条件的研究对象；②当地领导重视、群众理解和支持；③当地文化教育水平高、医疗卫生条件好；④交通便利。当然了，我们在选择研究现场时，也要考虑现场的代表性问题。

研究人群包括暴露组和对照组，根据暴露水平的不同，暴露组还可以有不同的亚组。

（1）暴露人群的选择：

暴露人群是指暴露于待研究因素的人群，通常有四种选择，即职业暴露人群、特殊暴露人群、一般人群和有组织的人群。前两种都是高度暴露于某因素的人群，常用于研究职业暴露因素和特殊暴露因素与疾病或健康的关系，通常在历史性队列研究中使用。一般人群是指在一定区域内的全体人群，当我们要观察某疾病在一般人群中的发病情况或者所研究的因素与疾病是人群中常见的，不需要特殊人群或没有特殊人群可选，尤其是观察生活习惯和环境因素与疾病的关系时，就可以在一般人群中选择暴露于拟研究因素的人群作为暴露组。有组织的人群是一般人群的特殊形式，选择有组织的人群，如学校、军队、社会团体等成员，优点是便于组织，可以有效地收集随访资料，同时可提高研究对象的可比性。

由于地方病在我国发病率高，受危害人口多，选择的暴露人群通常是某一个范围明确病区的全体人群或有组织的人群，如大骨节病一般选择大骨节病病区7~13岁儿童，克山病通常选择育龄期妇女等。

（2）对照人群的选择：

队列研究结果的真实性依赖于是否正确选择了对照人群。选择对照组的基本要求是与暴露人群具有尽可能高的可比性，也就是说，对照人群，除了未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素和人口学特征都应尽量与暴露组相同或相近。对照人群通常也有四种选择方式：

1）内对照（internal control）：

先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的人群作为暴露组，其余为对照组，此种对照即为内对照，也就是在同一研究人群中的非暴露人群或具有最低暴露剂量的人群。暴露组与内对照处于相同的自然、社会环境中，但结局不同，内对照的不发病，说明其病因链组成中出现了某种明显的缺失，而缺失的具体内容，很大程度上可以从与暴露组的比较中显露出来。如大骨节病调查中发现，尚志县元宝屯大骨节病病区中汉族和朝鲜族居民东西屋，前后院混居，饮用同一水源水，但大骨节病发病率截然不同，汉族为34%，朝鲜族仅为1.1%。在这一大骨节病病区，汉族作为暴露组，朝鲜族为非暴露组，回顾调查两组的饮食暴露情况，结果表明，汉族种旱田主食玉米，朝鲜族种水田主食大米，此即为内对照典型例证。

2）外对照（external control）：

选择人口学特征与暴露组相似的另一个非暴露人群作对照，称为外对照。在研究职业暴露和特殊暴露的疾病或健康效应时必须要选择外对照。地方病具有地方性，致病因子与病区的生产生活环境密切相关，因此用队列研究地方病的相关问题时，有时也必须要选择外对照，以避免随访观察时受暴露因素的影响。如降氟改水防治地方性氟中毒效果观察可选择与改水病区村自然环境和社会环境相似的邻近未改水病区小学中8~12岁学生作为外对照。

3）总人口对照（total population control）：

也叫一般人群对照，就是将结果与一般人群的发病率或死亡率进行比较，是利用整个地区现成的发病或死亡统计资料作为对照，而不是设立一个与暴露组平行的对照组。这种对照统计资料容易得到，但比较粗糙，可比性差。另外，对照组中可能包含有暴露人群，有时暴露与疾病的联系会被低估。一般用于总人群中暴露者的比例很小的情况，如在用特殊暴露人群或职业人群作暴露组时，常采用总人口作对照。此外，在利用总人口作对照时，应尽量采用与暴露人群在时间、地区及人群构成上相近的总人群，以减少偏倚。

4）多重对照：

即同时采用上述两种或两种以上的形式选择多种人群作对照，以减少只用一种对照所带来的偏倚。

3.确定样本量

所研究疾病在一般人群中的发病率、暴露组与对照组人群发病率之差、要求的显著性水平及效力这几个因素决定了样本量的大小。地方病是常见病、多发病，很少存在样本量不足的问题，确定样本量时除应符合常规统计学要求外，原则上对照组的样本量不应少于暴露组。此外，由于队列研究的随访时间比较长，研究对象失访在所难免，所以在确定样本量时要考虑到失访率而适当扩大样本量。一般按10%估计失访率，那么应在原估计样本量的基础上加10%作为实际样本量。具体计算方法可参照相关统计书籍。

4.资料的收集和随访

资料的收集包括基线资料和随访资料。研究对象确定之后，应详细收集研究对象的基线资料，包括暴露状况、疾病与健康状况、人口学信息等。获取资料的方式有查阅相关的记录或档案、问询、体检或实验室检查以及环境调查与检测。

随访是关系队列研究质量的关键因素之一，队列研究的所有研究对象，不管是对照组还是暴露组，在整个观察期间都应采用相同的方法进行随访。对于失访者，应尽量追踪，查明失访原因，以评估失访带来的偏倚。随访的方法有面对面访问、电话访问、自填问卷、定期体检、环境与疾病的检测等，研究者可根据研究目的、研究内容、研究的规模以及人力物力财力的投入情况综合进行考虑并加以选择。需要注意的是，随访方法一旦确定，必须在对照组和暴露组中同等地使用，并在整个随访过程中保持不变。随访资料一般与基线资料内容一致，但重点是结局变量。

在随访中，需要注意两个概念，即观察终点和观察终止时间。观察终点是指研究对象出现了预期的结局，可不再继续随访，如果研究对象出现了非预期的结局，应继续追踪随访。如果研究对象在观察期间死于非预期的结局，不能视其达到了观察终点，而应作为失访处理。观察终止时间是指整个研究工作截止的时间，也就是研究设计时预期能够得到结果的时间，此时，所有研究对象都不再随访。

5.资料的整理与分析

资料的审查、完善、清洁、整理和分析可详见流行病学和卫生统计学相关书籍，在此不再赘述。

（五）实例：黑龙江五常的牤牛河流域一水田区大骨节病发病动态调查报告（1970年）

1.确定研究目的

探讨大骨节病致病因子进入人体的途径。

依据：大量病区现场调查工作表明，大骨节病的致病因子存在于主食当中，食用病区产主食种类不同，大骨节病患病情况不同，病区中小麦、玉米传病，水稻不传病。

2.选择研究方法

本次研究选择历史性队列研究。

3.选择研究现场和研究人群

黑龙江省五常县胜利公社地处牤牛河流域，水力资源丰富，是玉米的丰产区，也是历史上有名的大骨节病重病区。1946年“土地改革”后，特别是1955年“农业合作化”之后，当地政府大力开展旱田改水田运动，10年左右基本实现水田化。1970年，该公社多数生产队水田占半数，有的达到90%，只有个别地势较高的生产队仍以旱田为主。

选择连片的3个生产队，其中胜远的2个生产队居民种水田主食大米平均占半数以上，为暴露人群，另1个生产队是双山队，居民主食中玉米占70%，为对照人群。

4.资料收集方法

大骨节病患病资料获取途径有两种，其一是大队卫生所赤脚医生的调查资料，其二是调查组现场入户调查的资料。

5.整理、分析资料

水田队大骨节病流行现状调查结果显示，胜远六队318人，大骨节病患者61人，患病率为19%，胜远七队抽查50人，大骨节病患者18人，患病率为36%。两队大骨节病流行趋势相同，即以大米为主食的20岁以下青少年中基本无大骨节病新患发生，现患均为20年前发病的老患者。不同暴露人群年龄分层分析结果显示，胜远水田队20岁以下188人，无大骨节病患者，20岁以上180人，大骨节病患者83人，患病率46%；双山旱田队20岁以下65人，大骨节病患者13人，患病率20%，20岁以上77人，大骨节病患者27人，患病率35%。本次调查得出如下结论：大骨节病致病因子是通过病区产粮食进入人体的，玉米传病，大米不传病，病区旱田改水田主食大米可防治大骨节病。

（王丽华）