第一节　证候内涵

一、证候概念

证候是在疾病发生、发展过程中某一病理阶段或特定时间内病机本质的概括。中医“证候”一词，首见于晋代王叔和《伤寒例》：“今搜采仲景旧论，录其证候。”而“证”，乃“証”“證”的简化字，《增韵》载证为“候也，质也。”《说文解字》云“候，伺望也”，具有占验、征兆之义；而《十三经注疏》说“质，犹本也”，故而证的内涵应当包括以外在征兆反映事物本质之意。

“证”与“病”“症”是疾病过程中既相互联系、又存在不同的三个概念。“病”即疾病，是在病因的作用下，机体邪正交争，阴阳失调，出现具有一定发展规律的演变过程。它是对病理全程发展的纵向把握，由若干特定的症状、体征和实验室指标组成，在不同的疾病阶段可出现相应不同的证候。“症”即症状，是疾病的外在表现，也是患者主观感觉到的异常不适或某些病态改变，为临床上辨识证候和诊断疾病提供外在客观依据。广义的症状还包括体征，即患者可能自己未觉察到，但可以被医生观察或检查到的异常表现。“证”即证候，是疾病进展过程中某一阶段病因、病位、病性及病势等病机本质的概括，它包括三个方面的内涵：①证候是由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示病变本质的证据集构成，具有特定的证候学名称。它是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，而不单纯指代患者的临床症状、体征。②它是病因、病位、病性、病情、病势等的综合体现，能反映疾病特定阶段的病机本质。③证候是指导临床处方施治的关键环节，辨证论治具有规范中医诊疗和提高疗效的临床意义。因此，作为症状、体征等临床外象与病机病理等内在本质之间的桥梁，证候在中医诊断与治疗疾病中发挥着不可替代的作用。

二、证候与证型

证候是指导临床处方施治的关键技术环节，也是中医理论的特色。同一疾病在不同阶段可有不同的证候。证型即对疾病证候的分型。心血管疾病常见中医证型包括心气亏虚证、心血亏虚证、心阴亏虚证、气阴两虚证、心阳亏虚证、阳虚水泛证、水气凌心证、心火炽盛证、痰火扰神证、心血瘀阻证、痰瘀互结证、寒凝心脉证、心肺气虚证、心脾两虚证、心肾阳虚证及心肾不交证等。

1.心气亏虚证

　心气亏虚证是指由于心气不足，鼓动乏力所表现的证候。症见心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。本证多由久病体虚，先天禀赋不足，年老脏气虚衰或暴病伤正所致。心气不足，鼓动乏力，则心悸怔忡。心居于胸中，心气亏虚，胸中宗气运转无力气机不畅，故胸闷气短。心神失养，则神疲乏力。动则气耗，故活动劳累之后诸症加剧。汗为心之液，心气虚则心液不固而外泄，故自汗。气虚则运血无力，血脉不充，故面色淡白，舌淡，脉弱。

2.心血亏虚证

　心血亏虚证是指心血不足，心失濡养所表现的证候。症见心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱。本证多由久病耗伤阴血；或失血过多；或情志不遂，气火内郁，暗耗阴血所致。心血不足，心失所养，则心悸怔忡。血不养心，心神不宁，则失眠多梦。血虚不能上荣头面，故见头晕，健忘，面色淡白或萎黄，唇舌色淡。血虚不能充盈脉道，则脉象细弱。

3.心阴亏虚证

　心阴亏虚证是指心阴亏虚，虚热内扰所表现的证候。症见心悸怔忡，心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗，颧红，咽干，舌红少苔，脉细数。本证多因思虑太过，暗耗心阴；或热病、久病耗伤阴液所致。心阴不足，心失所养，心动不安，故心悸怔忡。心阴虚则心神失养，且虚热扰心而心神不安，故心烦，失眠多梦。阴不制阳，虚热内生，则五心烦热，潮热，盗汗，颧红，咽干。舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。

4.气阴两虚证

　气阴两虚证是指因气虚阴伤，心气不足引起的证候。症见心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓。气虚无力鼓动心血则见心胸闷痛、心悸气短，动则气耗故动则益甚，气阴两虚无力固气，无液养汗故见汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代皆为气阴两虚之象。

5.心阳亏虚证

　心阳亏虚证是指心阳虚衰，温运无力，虚寒内生所表现的证候。症见心悸怔忡，心胸憋闷，或心痛，唇舌青紫，气短自汗，畏寒肢冷，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，或微细，或结代。本证多由心气虚进一步发展，心阳虚衰、虚寒内生所致。心阳不振，鼓动无力，心动失常，故心悸怔忡。胸阳不振，阳虚则寒凝，寒凝则经脉气血不通，轻则胸闷气短，重则心痛而唇舌青紫。心阳虚衰，卫外不固，则自汗。阳气亏虚，形体失于温煦，则畏寒肢冷。心阳虚衰，无力运血上荣，故面色白。舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力或微细，均为阳虚寒盛之象。阳虚寒凝，脉气不相接续，则脉结或代。

6.阳虚水泛证

　阳虚水泛证是脾阳不足运化水湿功能失职；或肾阳不足蒸腾气化功能减退，导致水液运行障碍，蓄积体内，泛滥于脏腑与躯体之间而成为水肿等病证。症见身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，小便短少，畏冷肢凉，腹部胀满，或见心悸，气短，咳喘痰鸣，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

7.水气凌心证

　水气凌心证是由于阳虚不化水，或感受寒湿引动停饮，致水寒内盛，上凌于心的证候。症见心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

8.心火炽盛证

　心火炽盛证是指心火炽盛，热扰心神所表现的证候。症见心烦失眠，面赤口渴，尿黄便结，或生舌疮，腐烂疼痛，或吐血、衄血，或小便赤涩、灼、痛，甚或狂躁，神昏谵语，舌尖红绛，脉数有力。本证多因外邪化火入里；或情志抑郁，气郁化火；或嗜食肥腻厚味、辛辣之品，日久化热生火所致。心主神明，火热内炽，扰乱心神则心烦失眠，甚或狂躁，神昏谵语。火邪伤津，故口渴、尿黄、便结。心之华在面，开窍于舌，火热循经上炎，则面赤、口舌生疮、腐烂疼痛。热伤血络，迫血妄行，则见吐血、衄血。心热下移小肠，故小便赤、涩、灼、痛。舌尖红绛，脉数有力，为心火内盛之象。

9.痰火扰神证

　痰火扰神证是指痰火内盛，扰乱心神，以神志失常为主的证候。症见发热气粗，面红目赤，躁狂谵语，便秘尿黄，或胸闷，喉间痰鸣，痰黄稠，心烦失眠甚则狂躁妄动，打人毁物，力逾常人，胡言乱语，哭笑无常，不避亲疏，舌红苔黄腻，脉滑数。本证多因七情郁结，气郁化火，灼津为痰；或外感热邪，炼津为痰，以致痰火扰乱心神。

10.心血瘀阻证

　心血瘀阻是指由瘀血、痰浊、阴寒、气滞等病邪引起的一系列证候，症见心悸，心前区刺痛或闷痛，并常痛引臂内侧，且以左臂为多见。舌质黯红，或有瘀点、瘀斑，脉涩或结、代。心脉的正常运行与心气充沛、血液充盈、脉道通利三者有关。若因久病体虚，思虑劳心过度，或痰湿内阻，或失血过多等，使脉不充盈，心之阳气不足以推动血液运行，则容易导致瘀血内阻、气机阻滞，而使心脉受阻出现心血瘀阻证。该证常因劳累、感受寒邪，或情志变化而诱发、加重。

11.痰瘀互结证

　痰瘀互结证是指痰浊与瘀血相互搏结，以心前区或局部肿块刺痛，或胸闷、憋气，或痰中带紫黯血块，舌紫黯或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证候。心血的运行依赖于脉络的通利，痰瘀互结阻滞脉络，血运不畅，不通则痛，则见心前区或局部肿块刺痛。血能载气，血瘀则气滞不通，故见胸闷、憋气等症状，舌紫黯或有斑点、苔腻、脉弦涩皆为痰瘀互结之征象。

12.寒凝心脉证

　寒凝心脉证是指素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振所致的一类证候，症见心前区疼痛，甚则心痛彻背，喘息不得平卧，苔薄白，脉沉紧或沉细。可因气候骤冷或突感风寒而发病或加重。素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不振，血行不畅，心脉痹阻不通，而发本证。

13.心肺气虚证

　心肺气虚证是心肺两脏气虚，两者功能减退所表现的证候，症见心悸，咳喘，胸闷，气短，动则加重，痰液清稀，面色淡白，头晕，神疲乏力，语声低微，自汗，舌淡，苔白，脉沉弱或结代。本证多由久病咳喘，耗损肺气，累及于心，导致心肺两脏俱虚；或素体亏虚，年迈体弱，劳倦过度，精气渐亏，心肺之气无所养，故而出现心肺气虚证。

14.心脾两虚证

　心脾两虚证是心血虚证与脾气虚证同时存在的证候，症见心悸，怔忡，眩晕，耳鸣，失眠，食欲不振，腹胀，便溏，面色萎黄或无华，神疲乏力，女子月经量少色淡，或淋漓不尽，舌淡嫩，脉细弱。本证多由思虑过度，饮食不调，或慢性失血，久病失养，耗损心血、脾气而致。临证时多由脾气亏虚，不能化生精血，心失其养，导致心血不足，故而成为心脾两虚证。

15.心肾阳虚证

　心肾阳虚证指心与肾的阳气亏虚所表现的证候，症见心悸，水肿，小便不利，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软。舌淡，苔白滑，脉弱。多因心阳虚衰，病久及肾，肾阳亦虚；或肾阳亏虚，气化无权，水气凌心所致。心阳虚衰，鼓动无力，故心悸怔忡；肾阳虚衰，气化失司，水湿内停，外泛肌肤，甚则水气凌心，故肢体浮肿，小便不利常与心悸怔忡并见。心肾两脏阳虚，形体失于温养，脏腑功能衰退，故形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软。舌淡，苔白滑，脉弱为虚寒证常见之征。

16.心肾不交证

　心肾不交证是心与肾生理协调失常所表现的证候。症见心烦失寐，心悸不安，眩晕，耳鸣，健忘，五心烦热，咽干口燥，腰膝酸软，遗精，带下，舌红，脉细数。多由肾阴亏损，阴精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。或思虑过度，或者心情抑郁，心火亢盛，则心神不宁，向下损耗肾水，肾失阴液濡养，或者过劳伤肾，则腰酸、头晕、健忘。肾阴不足，肾阳相对偏亢，出现手心热，咽干口燥，舌红等假（虚）热的表现。

三、证候要素

证候要素是中医术语，是表述中医证候病因病机的最小单元。它连接中医诊疗与西医病理学，关联人体生理和病理，并由可测量的一组临床信息直接表达出来，具有病理学与诊断学的双重概念。它是运用中医证候学方法，对以往的辨证体系进行提取并降维升阶。根据以上定义，证候要素必须符合两个条件：一是要具有病机概念，二是可以通过可测量的信息集合给予确定、直接的表达，不能是被抽象化的。因此，将复杂的证候分解为概念相对清晰、数量相对局限的证候要素，再将这些最基本的证候要素进行组合并与其他各种辨证方法进行交叉，此即应证组合，进而做出临床诊断。这有助于促进中医证候的规范化与标准化研究，进而提高中医药治疗心血管疾病的临床疗效，对中医的规范化、标准化工作有着重要的促进作用，同时可以提高中医药的疗效。证候要素的提取降维和应证组合规律探讨升阶是这一辨证方法新体系构建的两个重要环节。

1.证候要素的提出

　由于疾病的证候诊断缺乏系统证治规范指导，在一定程度影响了辨证的规范性及精准性，这已成为中医药临床疗效客观评价体系形成的制约因素。王永炎院士提出“以象为素，以候为证，病证结合，方证相应”理论，这对证候规范化研究和辨证方法新体系的构建具有指导意义。王永炎院士提出了新的中医辨证体系，但仍然是证候与证候要素的雏形，其提议与古代医家诸多辨证体系的相似点在于都是从临床出发，以传统中医药经典为依据，结合当代医学研究的现状，这是历史的要求，也是中医学发展的必然。

2.证候要素的特点

　证候要素是构建新的证候辨证的重要环节，其数量相对局限，内涵相对清晰。证候要素的提取过程是对复杂、多变、多维多阶的证候系统降维的过程。以往的应证结合是一种或多种具体证候单纯的线性联系组合平面，证候要素是复杂的多维多阶立体交叉非线性组合，这是证候要素不同于以往传统应证结合方式的特点，使用者可以通过清晰的证候要素表达寻找复杂的临床疾病证候，并且这种复杂的辨证方法体系具有可控性。

证候要素以象为依据内容，是何象则为何素。象指现象、征象，是使用者通过证候的感受分析表达。临床包括舌象、脉象、病象、气象等。素是因素、元素、要素，是构成事物的基本内涵，证候要素是构成证候的基本成分。不同的证候要素既是在证候同一层面的同类概念，又具有证候不可再分解性，即为单要素。不同的证候要素组合形成不同的证候，是一种标准化、特定化、规范化的证候单元。

证候要素的“证”，属于病机或状态的概念，是从中医临床诊疗特点出发，对事物特征进行处理分析，并将具象化的事物理论化的结果，它必须是以候为基础的。“候”即可以被观察到或采集到的表现，包括主观感受和客观表现，例如胃胀即为主观感受、发热即为外在表现，它表明事物的动态变化。候和象的区别在于象是单一的表现，而候是象的复杂体，可以是一个表现，也可以是一方面表现，可以是单要素，也可以是多要素的结合。有鉴于此，可以认为证以候为依据，候由素来组合，素由象来表现，我们从根本上研究证候，将数量局限、概念清晰的证候要素用于研究动态的、多变的、复杂的证候。

证候通过降维成为证候要素。维指维度、关联性，是关联证候与证候要素的途径。通常情况下，维度越小（基础），其操作性越强。采用降维，把复杂的证候简单化、清晰化，研究其各个部分，即证候要素，对相同维度的证候单元研究得越深入，随后升阶的应证结合或方证对应越可靠，使用者的可操作性越大。证候要素与其他辨证方法的区别在于其非线性特征，符合证候的复杂性、多变性、动态性特点。同时，从使用者角度出发，证候要素有更加自由的使用空间，易于操作；证候要素经过规范化、标准化处理，更易于理解；证候要素是一种新的辨证方法，能够与传统六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等体系重新组合；证候要素来源于临床诊疗，是临床证候的最小单元元素，用之有效，经得起推敲和考验。

四、证候、证型、证候要素的关系

证候、证型和证候要素是中医辨证论治中常用的三个概念。其中，证候是对某一特定阶段或时间的病理概括，反映了病机本质。而证型是对疾病证候的特定分型，具有相应的证型名称，不能反映病机本质。证候要素则是构成证候的最小单元，具有不可分割的性质，相比证候的复杂性和多维性，它更利于临床理解和灵活运用。不同的证候要素可以叠加组合成复杂多变的证候，形成临床上多样的证型。例如，冠心病的核心病机是“阳微阴弦”，临床上常常因人、因地、因时而表现出错综复杂的证候变化，形成了心血瘀阻证、痰瘀互结证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阳虚证等多种证型，但其证候要素不离血瘀、痰浊、气虚、阴虚、阳虚、气滞、寒凝等。冠心病临床常见的气虚血瘀证即是气虚与血瘀两种证候要素的叠加，而痰瘀互结证则为痰浊与血瘀两种证候要素的组合。通过把握证候要素能更好地理解证候的变化规律，从而根据不同证型灵活治疗。此外，在生物学基础研究过程中，证候要素为中医证候客观化和规范化发挥了重要作用。一方面证候要素符合现代科学实验对单一变量的要求，通过先降维再升阶能够揭示证候多层次、多方位的网状生物学基础；另一方面，虽然中医证候随时空变化无有穷尽，但可以通过对有限的证候要素进行生物学基础研究，从而把握其变化的内在规律。因此，证候、证型和证候要素在概念上虽有不同，但三者之间紧密联系。厘清它们之间的相互关系，有助于指导中医临床处方施治和现代化科学研究，从而促进中医药临床疗效的提高。