项目一 典型案例分析
案例1 支气管扩张患者的护理
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
（1）清理呼吸道无效
（2）营养失调：低于机体需要量
（3）焦虑
（4）有窒息的危险
提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。因咳大量脓痰，指导患者在咳嗽后及进食前用清水或漱口剂漱口，保持口腔的清洁，增加食欲。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上，充足的水分可稀释痰液，有利于排痰。
观察咳嗽、咯痰与体位的关系，观察痰液的量、颜色和黏稠度，是否有臭味。观察气促、咯血程度、体温变化等情况，出现气促、发绀常表示病情严重。
依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。
按医嘱用抗生素、祛痰剂、支气管扩张药物，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。
出现窒息征象时，应立即取头低脚高俯卧位，脸侧向一边，避免血液吸入引起窒息。轻拍背部有利于血块排出，并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞。
积极防治支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，注意防止异物误入气管，治疗慢性副鼻窦炎和扁桃体炎，对预防支气管扩张有重要的意义；指导患者和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程，防止病情进一步恶化。与患者及家属共同制定长期防治的计划；补充足够的营养和水分，以增加机体抵抗力及稀释痰液，有利于排痰；指导患者和家属学会感染、咯血等症状的监测，掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法，以及抗菌药物的作用、用法、不良作用等，一旦发现症状加重，应及时就诊；适当参加体育锻炼、增强机体免疫力和抗病能力。养成良好的生活习惯，劳逸结合，培养业余兴趣爱好，清除紧张心理，防止病情进一步加重。
案例2 慢性阻塞性肺疾病患者的护理
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
（1）气体交换受损
（2）清理呼吸道无效
（3）体温过高
（4）活动无耐力
（5）潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺源性心脏病
嘱患者多饮水，在病情允许的情况下饮水量需>2000ml/d，以达到稀释痰液，促进痰液的有效排出。如果患者不能口服足够的液体，可通过静脉补液，湿化器或雾化吸入来稀释分泌物。必要时给予化痰平喘药物，注意观察药物疗效及药物的不良反应。保持呼吸道通畅，协助患者半卧位。指导患者深呼吸、有效咳嗽和正确排痰。深呼吸和有效咳嗽的方法：患者尽可能取坐位，身体稍前倾，进行5～6次深而缓慢的腹式呼吸，屏气3～5秒，继而缩唇缓慢地将气体呼出；再深吸一口气，屏气，身体稍前倾，从胸腔进行连续2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部有助于痰液咳出。患者也可取仰卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压来咳出痰液。几次咳痰后进行放松性深呼吸，充分休息。取侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自上而下，由外向内，迅速而有节奏的叩击，每次叩击1～3分钟，频率每分钟120～180次，叩击时发出空而深的拍击声证明手法正确。叩击过程中须严密观察患者生命体征及意识变化，餐后两小时内禁止叩击，以免食物反流。叩击完毕，嘱患者有效咳嗽，使痰液排出。
协助患者采取合适的体位，通过抬高床头至少45°或放置床头椅可协助胸廓扩张。如果患者有舌后坠或发生气道阻塞时，患者应侧卧，口或鼻人工气道应放置在床头，必要时使用。室内保持适宜的温湿度，遵医嘱给予持续低流量吸氧1～2L/min，每天持续15小时以上，维持PaO2在60mmHg之上。告知家属或陪护不能随意调节氧气流量。低流量吸氧能够通过缺氧刺激呼吸中枢，改善组织缺氧。高流量吸氧减弱呼吸中枢的呼吸反射而发生呼吸抑制，加重CO2的潴留，严重者可致肺性脑病。吸氧过程中要及时巡视病房，发现患者病情变化及时通知医生给予处理。
呼吸系统疾病患者在冬季时病情容易变化发生危重情况，受患者端坐呼吸、活动受限、多汗等影响易发生皮肤压疮。使用压疮风险评估表有助于护士识别发生压疮的高危人群，从而有目标地为高危人群提供有效的防止压疮的护理。压疮风险评估不仅要在新入院患者中使用，患者病情变化时还要随时进行评估。护士要做好患者皮肤护理，严密观察皮肤的完整性。
教会患者进行呼吸功能锻炼，待患者熟练掌握腹式呼吸、缩唇呼吸后，可将二者联合使用。每天训练3～4次，每次重复8～10次。
腹式呼吸：嘱患者根据情况可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气时，腹部隆起，手放于腹部可感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，手感到腹部下陷。也可以在腹部放置小枕头、杂志或书锻炼腹式呼吸，如果吸气时，物体上升，证明是腹式呼吸。
缩唇呼吸：嘱患者闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，将气体缓慢从口中呼出，深吸缓呼，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，呼气流速以双手伸直，手拿一张薄薄的纸巾于正前方，见纸巾缓缓地飘起为宜。每次10～20分钟，每日两次。
对COPD患者进行健康教育意义重大。提高患者的自我照顾能力可以提高患者的生活质量，缓解家庭的负担，增加治疗的依从性。引导患者以积极的心态对待疾病，学会慢性疾病的自我管理。戒烟是预防COPD的重要措施，避免粉尘、烟雾及有害气体的吸入。注意保暖，避免呼吸道感染加重病情，秋冬时可注射流感疫苗。练习缩唇呼吸和腹式呼吸以锻炼呼吸肌。家庭氧疗的患者，需掌握家庭氧疗设备的使用方法，了解氧疗的目的和注意事项。供氧装置周围严谨烟火，防止氧气燃烧爆炸。氧疗装置需定期更换、清洁及消毒，以免引起感染。保证居住环境空气清新、安静，适当进行步行、慢跑等体育锻炼，合理安排工作与生活，避免过于劳累。患者及家属了解疾病的发生、发展与治理、护理的过程，做好疾病的自我监测，一旦发现病情加重及时就诊。
案例3 肺炎球菌肺炎患者的护理
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
（1）体温过高
（2）清理呼吸道无效
（3）潜在的并发症：感染性休克
为患者提供安静、舒适的病室，保持室内空气清新、洁净，注意通风。维持合适的室温（18～20℃）和湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能；限制患者活动，限制探视，高热患者应卧床休息。要集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。
提供高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以补充高热引起的营养物质消耗。宜少食多餐，鼓励患者多饮水（1～2L/d），以补充发热、出汗和呼吸急促所丢失的水分，并有利于痰液排出。脱水严重者可遵医嘱补液，加快毒素排泄和热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。
指导或协助患者采取合适的体位。对意识障碍者，如病情允许可采取半卧位以增加肺通气量，或侧卧位以预防或减少分泌物吸入肺内。注意每2小时变换体位1次，以促进肺扩张，减少分泌物淤积在肺部而引起并发症。
密切监测患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，并做好记录。尤其注意体温的变化。观察有无呼吸困难及发绀，及时给氧。注意是否伴有感染性休克的表现。观察痰液颜色、性状和量等。
可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。必要时遵医嘱使用退热药。必要时遵医嘱静脉补液。
鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，及时清除口腔和呼吸道内痰液、呕吐物。痰液黏稠不易咯出时，如病情允许可扶患者坐起拍背，协助咯痰。遵医嘱应用祛痰药及雾化吸入，稀释痰液，促进痰的排出。必要时吸痰，预防窒息。
患侧卧位可减轻疼痛。在咳嗽时可用枕头等物夹紧胸部，必要时用宽胶布固定胸廓，以降低胸廓活动度来减轻疼痛。疼痛剧烈者，遵医嘱应用镇痛、止咳药缓解疼痛和改善肺通气，如口服可待因。此外可用物理止痛和中药止痛擦剂。
鼓励患者经常漱口，做好口腔护理。
1）密切观察生命体征和神志的变化，如出现神志模糊、烦躁；体温不升或过高；脉搏细数；血压下降、脉压变小；呼吸浅快；冷汗淋漓、四肢厥冷、口唇及肢体发绀；尿量减少（<30ml/h）等休克早期症状时，应及时报告医师，采取救治措施。
2）应将感染性休克的患者安置在重症监护室，注意保暖和安全。取仰卧中凹位（头胸抬高约20°，下肢抬高约30°），尽量减少搬动。
3）有发绀或PaO2<60mmHg者应高流量吸氧，维持动脉氧分压在60mmHg以上。
4）尽快建立两条静脉通道，注意控制补液速度，一条扩容，首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入抗生素、糖皮质激素，另一条先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺等血管活性药物。快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，预防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。
遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，患者一旦出现严重的不良反应，应及时与医生沟通，并作相应处理。
护士应主动询问和关心患者的需求，与患者进行有效的沟通。耐心解释各种症状和不适的原因，讲解疾病有关知识，说明各项诊疗、护理操作的目的、程序和配合要点，告知患者大部分预后良好，消除患者焦虑、紧张情绪，树立治愈疾病的信心。
向患者及家属介绍肺炎的病因和诱因，避免受凉、淋雨、酗酒和过度疲劳，尤其老弱和免疫功能低下者，如糖尿病等。可注射流感或肺炎免疫疫苗，使之产生免疫力。
指导患者加强营养、注意休息、生活规律。适当参加体育锻炼，增强机体抗病能力。
案例4 支气管哮喘患者的护理
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
（1）气体交换受损
（2）清理呼吸道无效
（3）焦虑
（4）知识缺乏
消除哮喘患者住处诱发哮喘的因素，有明确过敏史者应尽快脱离过敏环境。应保持室内安静、清洁、舒适、温湿度适宜，按时通风以保持空气清新。避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。室内不宜摆放花草，同时避免在花粉飘散季节的午间和午后进行室外活动。清洁房间时应使用吸尘器和湿扫的方法进行清洁，避免使用干鸡毛掸子。约20%的成人患者和50%的儿童患者因饮食不当而诱发或加重哮喘。因此要为哮喘患者提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食冷、硬、油炸食物。此外，食物中的添加剂也可诱发哮喘，如酒石黄、亚硝酸盐等添加剂。烟酒嗜好者戒烟酒。
吸入疗法是治疗哮喘患者较为普遍的给药方法，但吸入疗法稍复杂，有些患者掌握有一定难度，因此护士应给患者示范吸入方式并让患者反复练习并评估患者，直至其掌握使用方法。
定量雾化吸入器是由药物、推进剂、表面活性物质或润滑剂三种成分组成。使用此种吸入装置的气雾剂有硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂（万托林）、硫酸特布他林气雾剂（喘康速）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）、必可酮气雾剂、辅舒酮气雾剂、普米克气雾剂等。使用方法为：使用前取去套口的盖帽并轻摇贮药罐使之混匀。缓慢深呼气至不能再呼时张口，将MDI吸口置于口中，双唇包住咬口，手指紧按吸入器使药物喷出，按压同时做慢而深的经口吸气。吸气末屏气10秒钟使药物沉降在气道远端（有的装置带笛声，没有听到笛声则表示未将药物吸入）。屏气后缓慢呼气，保持正常呼吸，休息3分钟后可再重复使用1次。使用后盖好盖帽，用清水漱口去除上咽部残留的药物。
干粉吸入器是通过使用者主动吸入空气的动能分散药物微粒，干粉雾颗粒的流速与使用者的吸气流速相吻合。国内常用的干粉吸入器有两种：储存剂量型涡流式干粉吸入器，俗称都保，如普米克都保、奥克斯都保；另一种为准纳器，如舒利迭。
都保的使用方法：旋转并移去瓶盖，确保红色旋柄在下方。检查剂量指示窗，看是否还有足够剂量的药物。拿直都保，握住中间部分和底部红色部分，先向某一方向旋转到底再反方向旋转到底，听到“咔嗒”一声，即完成一次剂量的装药。先轻轻地呼出一口气（勿对吸嘴吹气），将吸嘴含于口中并用双唇包住，用力深长的吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5～10秒后恢复正常呼吸。用完后将瓶盖盖紧。10分钟后漱口。
准纳器的使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手大拇指放在拇指柄上并向外推动准纳器的滑动杆直至发出“咔哒”声，表明准纳器已做好吸药的准备；②握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下尽量呼气；③将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟；④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到“咔哒”声表示关闭）。
哮喘新发生或重症发作的患者，通常会出现紧张甚至惊恐不安的情绪。应多巡视患者，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。护士在患者急性期发作时，应保持镇定，给患者以安全感。安慰患者，给予患者解释。协助患者采取有利换气的姿势。
预防哮喘发作或减轻严重程度，应集中做好对患者及家属的健康教育。
1）教导患者远离已知的个人哮喘诱发因素（如吸烟烟雾、宠物毛屑）和刺激物（如冷空气、食物）。如果冷空气不可避免，可适当戴围巾、口罩帮助减少哮喘发作的危险。如果已知阿司匹林和非甾体消炎药诱发发作，就应避免服用。很多非处方药（OTC）含有阿司匹林，所以应指导患者仔细阅读说明书。不能应用β肾上腺素阻滞药（如普萘洛尔），因其具有抑制支气管扩张药的作用。
2）因哮喘患者需同时服用几种药物，所以患者必须熟悉所服药物的方法并制定一个自我管理计划。很多患者发现药物日记有帮助，包括记录药物使用、有无喘息或咳嗽、最大呼气峰流速（PEFR）、药物不良反应和活动水平等，这些信息对帮助医师调整药物有重要价值。自我监测病情需指导患者使用峰流速仪来监测PEFR，患者取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿包住口含器后，以最快的速度用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度就是此次峰流速值。PEFR经常有规律地保持在80%～100%之间为安全区，说明哮喘控制理想；PEFR在50%～80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案。PEFR<50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。还需指导家属知道患者的吸入器、口服药和急诊电话号码放置位置，及指导家属当哮喘发作时如何减轻患者的焦虑。
3）指导患者保持液体摄入量2～3L/d，并保证饮食营养丰富和充分的休息。运动前使用支气管扩张药，可在患者耐受度之内进行体能运动（如游泳、散步、骑自行车等）。
案例5 呼吸衰竭患者的护理
请讨论：
1.目前患者主要存在哪些护理问题？
2.应采取哪些护理措施？
分析：
（1）低效型呼吸形态
（2）清理呼吸道无效
（3）活动无耐力
（4）营养失调
（5）有皮肤完整性受损的危险
给氧方法的选择：常用的给氧方法有鼻导管、鼻塞和面罩。应根据患者的具体情况选择合适的给氧方法。鼻导管和鼻塞法使用简单方便，不影响咯痰和进食，但存在吸入氧分数不稳定，高流量吸氧时对局部黏膜有刺激，因此氧流量不能大于7L/min，适用于轻度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的患者。给氧面罩包括普通面罩、无重吸面罩和文丘里面罩（图1-1）。使用普通面罩以5～8L/min的氧流量给氧时，FiO2约分别为40%（5L/min）、45%～50%（6L/min）和55%～60%（8L/min），用于低氧血症比较严重的Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS患者。文丘里面罩能够提供准确的吸入氧分数，在面罩的底部与供氧源之间有一调节器，可以准确控制进入面罩的空气量，并通过调节氧流量精确地控制空气与氧气混合的比例，因此能够按需调节吸入氧分数，对于慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭尤其适用。
氧气疗法的主要目标是纠正低氧血症，如果低氧血症是继发于V/Q失调，可行鼻导管给氧1～3L/min或文丘里面罩24%～32%给氧，以改善PaO2和SaO2，高浓度给氧对继发于肺内分流的低氧血症往往无效，需正压通气治疗。慢性高碳酸血症的患者常有二氧化碳麻痹，应该通过鼻导管以1～2L/min或文丘里面罩24%～28%吸氧，严密观察精神状况的变化。监测呼吸频率和动脉血气结果，直到PaO2水平已达到基础正常值。
肺部分泌物通过阻止氧气运送到肺泡和肺毛细血管中引起或加重急性呼吸衰竭，可通过有效咳嗽，充分的水合作用和湿化等咳出分泌物。如果患者仍不能咳出分泌物，必要时可经鼻咽、口咽进行吸痰。放置人工气道患者如气管内插管或气管切开可经气管内插管或气切处吸痰，吸痰时要谨慎操作以免发生低氧血症。
如果经给氧、药物治疗等对改善通气无明显疗效者，需使用无创呼吸机辅助通气。无创呼吸机使用前，护士要正确评估患者的心理状态，给予针对性的心理护理。讲解疾病知识、治疗目的、配合方法以及坚持治疗的重要性。并讲明呼吸机治疗效果显著，以增强患者的信心及配合治疗。讲解无创呼吸机配合方法时，最好将无创呼吸机带至患者面前，有助于理解呼吸机随着患者的呼吸而送气的机制，让患者掌握使用后保持平静自主呼吸即可，呼吸机会根据患者的呼吸情况送气。
使用无创呼吸机时，患者保持半卧位或坐位，保持头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，有效开放气道。根据患者的病情、脸型等选择合适的鼻罩和口鼻面罩。鼻罩的优点是无效腔较小，患者耐受性好，可以减少患者幽闭恐惧感，出现呕吐误吸几率小，可以随时排痰或进食。缺点是患者张口呼吸时影响辅助通气效果或经口漏气。口鼻面罩的优点是允许患者经口或经鼻呼吸，避免了经口的漏气，可给予较高的吸气压力，且对患者的要求稍低。缺点是阻碍语言交流，限制经口进食，妨碍吐痰，增加无效腔通气量及幽闭恐惧感。选择好合适的面罩后，用头带将罩固定在患者面部，并调整罩的位置和固定带的松紧，使患者佩戴舒适并漏气量小。
连接好呼吸机管路，根据医嘱设置呼吸机参数，观察使用呼吸机的效果，并监测患者的意识、生命体征、呼吸情况、血气分析结果等。观察患者有无口咽干燥、胃胀气、误吸等使用呼吸机的并发症，并采取必要的护理。此外，使用呼吸机面罩给氧的患者，护士要注意鼻翼、脸颊部皮肤的皮肤完整情况，并在面部贴皮肤保护膜进行保护。在病情允许下，尽量每隔2～4小时放松面罩一次，每次10～15分钟，以增加鼻翼、脸颊部皮肤的血运循环。
呼吸衰竭病情得不到有效缓解时，增加了皮肤压疮的风险。该风险除了呼吸机面罩对鼻、面部的压迫以外，骶尾部的压疮也较难控制。由于患者端坐呼吸，处于强迫体位不易改变体位，加之喘憋导致的出汗等致皮肤潮湿，体重过重的患者易致搬运时在床上拖动，种种因素大大增加了发生骶尾部压疮风险。因此，护士需督促患者定时更换体位，至少2小时使受压部位放松10分钟。提前使用通气良好的防压疮气垫进行保护。此外，由于呼吸衰竭患者常伴有低蛋白血症、电解质紊乱、水肿等症状，因此更加重了保持皮肤完整性的困难。护士需特别关注压疮的预防。
呼吸科危重患者常常忽视肠内营养，而仅仅靠静脉营养是不能满足机体需要的，因此协助患者进食足够热量的蛋白质、高纤维素饮食。多食富含粗纤维的蔬菜和水果并保持适量运动，可以增加肠胃蠕动，防止便秘及便秘引起的各种并发症。进餐时应少食多餐，细嚼慢咽，避免食用产气食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。不能正常进食的患者应给予半流食，保障肠内营养供应。或给予胃管鼻饲肠内营养液，注意观察有无肠道菌群紊乱的症状。