项目二 护理技术操作详解
操作1 体位引流
体位引流是利用重力作用并配合使用叩击、振动等方法，协助患者排痰。引流时指导患者采取不同体位，使患病肺叶或肺段位置抬高，引流支气管开口朝下，以利痰液流入大支气管和气管而排出。
促使呼吸道分泌物流入气管、支气管，有利于分泌物的清除。
1.支气管扩张、肺脓肿患者的痰液或脓液引流。
2.慢性化脓性支气管炎或其他痰多不易排出者。
3.支气管碘油造影术前后。
1.意识不清、高龄不能有效配合或痰液涌出可能引起窒息者。
2.生命体征不稳定或明显呼吸困难或缺氧者。
3.肺癌、肺结核有出血倾向或支气管扩张、肺脓肿伴近期大咯血者。
4.严重心脑血管疾病或咳嗽反射明显降低者。
5.颅内压增高者、胸廓或脊柱骨折、严重骨质疏松者。
1.保持环境清洁、安静、适宜的温湿度。
2.了解患者是否进餐、痰液黏稠度、肺部听诊情况等；注意胸廓脊柱有无畸形。
3.痰液黏稠不易咯出时，应根据医嘱给予祛痰剂或雾化吸入。
4.阅读X线胸片和CT片，判断病变部位和范围并确定痰液易于排出的体位。
5.向患者讲清体位引流的作用和操作方法，解除患者的顾虑和恐怖心理，取得患者的合作。
根据病变部位协助患者采取不同体位进行引流（图1-2）。如病变在下叶、舌叶或中叶者，取头低足高略向健侧卧位；如病变在上叶，则采取坐位或其他适当姿势，以利引流。引流体位不宜刻板执行，必须采用患者即能接受，又易于排痰的体位。
引流体位固定后，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳嗽，护理人员用手（手心屈曲呈凹状）轻拍患者胸或背部，自背下部向上、由外向内进行，直到痰液排尽，或使用机械震动器，将聚积的分泌物松动并促其移动，易于咳出或引流。近期经受手术者，应在远离切口部位叩击或免除叩击；引流过程中注意观察患者有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。体位引流排痰宜在餐前1小时进行，一般每日3～4次，每次15～30分钟。
1.协助漱口，擦净面部，协助患者取舒适卧位，清理用物，洗手。
2.记录，必要时留标本送检。
操作2 胸腔穿刺术
胸腔穿刺术简称胸穿，是通过胸腔内抽取积液或积气的一种操作技术。
对原因未明的胸腔积液，做胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。
（1）减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状。
（2）抽取脓液治疗脓胸。
（3）向胸腔内注射药物。
1.胸腔积液性质不明者，抽取积液检查，协助病因诊断。
2.胸腔内大量积液、积气者，通过抽气、抽液以缓解压迫症状，避免胸膜粘连增厚。
3.脓胸抽脓灌洗治疗，或恶性胸腔积液需向胸腔内注入药物者。
1.穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
2.有严重出血倾向、自发性气胸、大咯血、严重肺结核，肺气肿等。
备好无菌胸腔穿刺包一套、1%普鲁卡因、无菌手套、试管和急救药品等。
术前向患者及家属说明穿刺目的、体位、过程及注意事项，消除患者的紧张、恐惧心理，征得患者和家属的签字同意。
用普鲁卡因局部麻醉时，需先做普鲁卡因皮试并记录结果。
嘱患者排空大小便，床上静卧15～30分钟后，患者反坐靠背椅上，双手交叉放于椅背上，头伏臂上。或半卧位，病侧上肢置于头颈部（图1-3）。
护士协助术者选定穿刺点，若是胸腔抽气，则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线或腋后线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或超声定位。配合术者消毒、铺孔巾，打开无菌包，用1%普鲁卡因进行局部麻醉。术者左手示指和拇指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿着下位肋间隙的上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。连接注射器，在协助下抽取胸腔积液或积气。术中护士协助患者保持腰椎穿刺的正确体位，防止患者乱动，以免发生软组织损伤、断针及手术野被污染等。
（1）在穿刺过程中应严密观察患者的呼吸及脉搏状况，个别患者有晕针或晕厥时应立即停止操作，对患者进行相应的处理。
（2）穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织，一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，如患者突然咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待患者咳嗽停止后再进针抽吸。
（3）每次穿刺抽液、抽气时不可过多、过快，以免复张性肺水肿发生，当患者主诉胸闷难受时则应停止操作。首次总排液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml；诊断性抽液50～100ml即可；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
术中密切观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感，如有异常立即报告医师并协助处理。
术毕护士协助术者拔针，覆盖无菌纱布，加压后用胶布固定。术后观察患者呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。
操作3 纤维支气管镜检查术
纤维支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，即经过声门进入气管和支气管以及更远端，直接观察气管和支气管，进行相应的检查和治疗。
（1）直接观察气管、支气管黏膜情况（包括充血、水肿、溃疡、肿物及异物）。
（2）做黏膜刷检或钳检，实施支气管肺泡灌洗，对收集到的组织、支气管肺泡灌洗（BAL）液，进行组织、微生物、细胞、免疫学检查，明确病原和病理诊断。
（1）吸取或清除气管内阻塞物，向气管内注入药物、局部止血、激光治疗或切除良性肿瘤。
（2）作为气管插管的导管，用于急救抢救。
（3）经支气管镜放置气管、支气管架扩张狭窄支气管。
1.不明原因的咯血、长期咳嗽及各种原因引起的支气管阻塞性病变。
2.痰内找到瘤细胞或耐酸杆菌而X线检查不能定位者。
3.需查明纵隔及肺部阴影的性质、侵犯气管和支气管的部位、范围及活检。
4.吸痰，协助排出呼吸道分泌物，取出较小的阻塞性组织或小异物。
5.经支气管做肺穿刺活检。
6.支气管镜下向病变肺叶或肺段支气管或病变腔内注药进行介入治疗及随访。
1.肺功能严重损害，不能耐受手术者。
2.心功能不全，严重高血压或心律失常者。
3.全身状态差或其他器官极度衰竭者。
4.主动脉瘤患者。
5.出凝血机制严重障碍者。
6.哮喘发作或大咯血原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施应慎重考虑。
7.麻醉药过敏，不能用其他药物代替者。
纤维支气管镜、吸引器、冷光源、活检钳、细胞刷、后头喷雾器，麻醉药、镇静药，抢救药及物品。
（1）知情同意：术前向患者及家属说明操作目的和配合事项，消除患者的紧张、恐惧心理，征得患者和家属的签字同意。
（2）行X线正位和（或）侧位胸片，必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。
（3）详细询问病史，测量血压及进行心、肺功能检查。
（4）安置体位：嘱患者排空大小便，术前4小时禁食、禁饮，协助患者取仰卧位，头部后仰，肩部垫一软枕，下颌略抬高，不能平卧者，可取坐位或半卧位。
1.患者平卧，操作者站在患者头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜头送入鼻腔到达喉部或经口腔的有孔道牙垫送入，沿咽后壁到达喉部。
2.一般进镜深度在15cm左右时，可见到会厌。若见不到会厌时，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱患者平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。
3.镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。
4.检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如患者体弱，可只重点检查患侧。
5.应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，与肺叶开口或隆嵴的距离。应根据临床诊断决定对病变是否进行钳取活检。钳取活检时力争在同一部位反复钳取组织2～3块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。
6.活检后应注意观察片刻。如有出血视野不清，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多持续不止，可局部注入麻黄素1～2ml，一般均可止住。
1.纤维支气管镜检查完毕，继续让患者平卧休息10～20分钟，如无特殊不适可协助患者回病房，或在家属的陪同下回家，并指导患者如出现异常情况应及时就诊。
2.检查术后2～3小时方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐应为半流质、少辛辣的饮食。
3.检查完毕后密切观察患者的病情变化，主要是呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。
4.指导患者少说话，并适当的休息。1周内不要做较用力的动作，不可用力咳嗽咯痰，以防引起肺部出血，并向患者说明术后可能出现鼻腔及咽部的不适、疼痛、声嘶、头晕、吞咽不畅等，休息后可以逐渐好转。
5.行肺部活检术后出现少量的咯血属正常现象，表现为痰中带血或少量的血痰，其原因是因为检查中支气管黏膜擦伤，活检或细胞刷检查时黏膜损伤，这种情况一般不必特殊处理，1～3天可以自行愈合。如一旦出现大咯血，应立即报告医生，及时治疗抢救，并采取有效的护理措施。
操作4 动脉血采集和血气分析
1.判断有无缺氧和二氧化碳潴留。
2.诊断呼吸衰竭及其程度，指导调节氧疗、机械通气各种参数，以及纠正酸碱度和电解质失衡。
1.呼吸功能衰竭者。
2.心肺复苏后需继续监控者。
3.进行机械通气辅助治疗的患者。
无绝对禁忌证，有出血倾向的患者，谨慎应用。
消毒皮肤物品，无菌治疗盘，2ml无菌干燥玻璃注射器一支，每毫升含1500单位肝素液一支，软木塞或橡皮塞，指套，或特制动脉穿刺采血注射器，消毒棉签，检验单。
（1）向患者解释操作目的、过程，耐心地听取患者的主诉，做好心理护理。
（2）选择动脉。
（3）安置体位。
（1）通过摸脉搏，找好穿刺部位。通常穿刺部位有桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉（图1-4）。桡动脉表浅，穿刺后易于压迫止血。股动脉较粗，易刺入。
（2）以桡动脉为例：要求患者把手心朝外，向上，外伸；把手腕放置在枕头或其他物品上，不要让患者的手腕和手悬空；操作者在采血部位同侧，取站立位，视线保持在采血部位区域内。操作者用左手食指沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受到它的搏动，右手以“持笔式”的方法把持注射器，手的小鱼际贴在患者手上的大鱼际处，便于固定，皮肤进针部位应在摸到脉搏搏动处以远5mm动脉走行线上，和动脉平行，针头的三角斜面朝上，以大约90°的角度刺入皮肤。逐渐进针直到看见血液进入针芯。获取足够血量（成人2～3ml，儿童0.5～1ml，婴儿0.2ml）后排出气泡，穿刺针刺入皮塞以隔绝空气，盖上无菌纱布并压迫穿刺部位至少5分钟。
（3）转动注射器将血混匀，贴上姓名标签，将采血注射器放入冰壶，立即送血气分析试验室（动脉血样放置于室温下不超过10分钟、放置于4℃的冰水里不超过1小时）（图1-5）。
（1）指导患者抽取血气时尽量放松，平静呼吸，避免影响血气分析结果。
（2）告知患者正确按压穿刺点，并保持穿刺点清洁、干燥。
术中密切观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感，如有异常立即报告医师并协助处理。
采血后需立即排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检，送检过程中，避免震荡，以免影响检查结果。用无菌干棉球压迫穿刺点以止血，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，防止血肿形成。
