第九节 冠状动静脉
心脏的血液循环是独立的特殊系统，即冠脉循环系统，包括冠状动脉（coronary artery）和冠状静脉（coronary vein），到目前为止冠脉循环系统的胚胎发育过程尚不十分清楚。有的理论认为形成心外膜的间充质干细胞除了形成心外膜，还生成了遍布于心肌组织间的冠状血管内皮细胞，后者随着胚胎进程发育为冠状循环血管网，其中左右两支动脉分别穿破主动脉左窦和右窦的窦壁，并开口于主动脉腔内，即左右冠状动脉，而心脏静脉，包括心大、中、小静脉，则连接左前主静脉近心端残留形成的静脉结构，即冠状静脉窦（coronary sinus，CS）。
一、冠状动脉
冠状动脉有左右两支，分别开口于主动脉的左窦和右窦，其内血液来自升主动脉，发生于心室舒张期，主要取决于主动脉的弹性，血流量约占心排量的4%～5%。左右冠状动脉各自通过其分支为相应的心肌组织供血，在微小血管层面左右冠状动脉之间有丰富的血流交通。
同一心脏的左右冠状动脉粗细比较，左冠粗于右冠者占多数，约60%，右冠粗于左冠者次之，约30%，左右冠状动脉口径相同者最少，约10%。冠状动脉口径在2～8mm之间，平均约为4～5mm。
人体冠状动脉及其主要分支多走行于心外膜下的脂肪组织内或心肌表面，当冠状动脉部分走行于心肌内，或其部分被心肌所覆盖，此时冠脉段被称之为壁冠状动脉（mural coronary artery），覆盖的心肌被称之为肌桥（cardiac muscle bridge），见图2-19。
图2-19 壁冠状动脉和肌桥示意图
肌桥的检出率在不同的冠脉血管差异较大，1%～85%，其中前室间支发生率最高，可达60%～70%，其他的分支如左冠状动脉的左缘支、对角支和右冠状动脉的后室间支、右室前支、右缘支等发生率10%以下。另外肌桥不仅出现在冠状动脉，也可能发生在静脉，包括心大静脉和心中静脉等。
壁动脉的长度约为0.2～5.0cm，表面肌桥的宽度约为0.2～2.0cm，平均为1.2cm，厚约1～5mm，单一部位出现的常见，多部位少见，最多可达7处。肌桥分为浅表型和深部型，通常认为深部型在收缩期可能导致冠脉管径＞50%的狭窄，造成心肌缺血，而浅表型较少引起明显的心肌缺血。
冠状动脉的先天性变异和畸形并不少见，包括冠状动脉起源、走行和终止三个位置的单独或合并异常，见图2-20。此外还有直接起始于主动脉窦的细小动脉，即副冠状动脉，绝大多数起始于右冠窦，1～3支，多位于右冠状动脉口前方，少数位于后方，参与形成局部动脉网，主要在左右冠状动脉堵塞时起代偿作用。
图2-20 冠状动脉起源异常示意图
A～D.左主干冠状动脉起始于右冠窦或右冠状动脉（A.左主干在右室流出道后方斜行向左前走行至左冠窦处，在此分出左前降支和左旋支冠状动脉；B.左主干在右室流出道前方斜行向左前走行至室间沟处，在此分出左前降支和左旋支冠状动脉；C.左主干穿过室上嵴心内膜下走行至室间沟近端的表面，在此分出左前降支和左旋支冠状动脉；D.左主干向后绕过主动脉向左前走行至肺动脉左侧，在此分出左前降支和左旋支冠状动脉）；E.左前降支及左旋支冠状动脉起始于右冠窦（左旋支向后绕过主动脉向左前走行至肺动脉左侧，左前降支冠状动脉在右室流出道前方斜行向左前走行至室间沟处）；F.左旋支冠状动脉起始于右冠窦（左旋支向后绕过主动脉向左前走行至肺动脉左侧）；G、H.左旋支冠状动脉起始于右冠窦或右冠状动脉（G.左旋支穿过室上嵴心内膜下走行至室间沟近端的表面；H.左旋支在右室流出道前方斜行向左前走行至室间沟处）；I.右冠状动脉起始于左冠窦（右冠状动脉向右前走行，在右室流出道和主动脉之间穿过，达到右房室沟表面）；J～L.冠状动脉缺如（J.左主干冠状动脉缺如，左前降支和左旋支分别起源于左冠窦；K.右冠状动脉未能从右冠窦发出，右冠状动脉可作为左冠状动脉的分支或从左冠状动脉直接发出；L.左旋支冠状动脉缺如极罕见，通常右冠状动脉代偿供血）；M.左冠状动脉异常起源于肺动脉（左冠状动脉灌注压的持续升高将使左冠状动脉与正常发育的右冠状动脉之间形成广泛的侧支循环）；N.右冠状动脉异常起源于肺动脉；O.左右冠状动脉均起源于肺动脉
AO：主动脉，PA：肺动脉
图2-21 左冠状动脉及分支示意图
AO：主动脉；PA：肺动脉
（一）左冠状动脉
左冠状动脉起始部为主干，较短，约0.5～1.0cm，在肺动脉和左心耳之间向左走行至冠状沟分支为左前降支和左旋支，近半数在两者之间可有对角支发出，也称第三分支。左前室间支和左旋支之间的角度约在20°～140°之间，多数为近90°的直角形，见图2-21。在左主干起始部有一细小分支发出，为左圆锥支，分布于动脉圆锥，与右冠状动脉发出的右圆锥支吻合形成动脉环。
1.左前室间支及其分支和供血区域
左前室间支为左主干的延续，向左绕过肺动脉后方向前进入前室间沟，多数下行至心尖切迹绕行至后室间沟的下1／3处，与右冠状动脉的后室间支吻合，沿途发出三组分支。
（1）左室前支：
向左侧发出的较大分支，一般3～5支，主要分布于左室前壁、前乳头肌和心尖。
（2）右室前支：
向右侧发出，较短，最多为6支，主要分布于邻近前室间沟处的右室前壁。
（3）室间隔前支：
垂直向后发出，上部分支较粗大，下部分支较细小，共有10余支，可达17支之多，主要分布于室间隔的前2／3、房室束前部、左和右束支前部。
2.左旋支及其分支和供血区域
在肺动脉的左后方起自左主干，沿冠状沟左行，继而向后绕行至心左缘及左心室膈面。沿途发出多支小动脉，分布于房室结、左心房、部分左心室前壁、左心室侧壁和下壁。
（1）窦房结动脉：
约40%起始于左旋支始部，沿左心耳内侧壁上行至左心房前壁右行，多逆时针绕行上腔静脉口，从窦房结尾部穿入至中部。
（2）左房旋支：
起始于旋支近段，与旋支平行，向左后方分布于左心房后壁。
（3）左缘支：
在左心缘处发出，较粗大，沿左心缘下行至心尖，分布于左心室。
（4）左室后支：
取决于左旋支的长短，多者可有6支，分布于左室后壁。
（5）左房支：
多支，较细小，分布于左心房
3.对角支
多为1～2支，向左前下方走行，分布于左室前壁，较粗大的对角支可分布于前乳头肌。
（二）右冠状动脉
右冠状动脉起始后经右心耳和肺动脉干之间向右侧走行，沿冠状沟下行，呈“C”形，左行至房室交点区附近发出后降支，其延续部分继续左行至左心室膈面，称之为左室后支。右冠状动脉发出的主要分支有右室支、右房支、右旋支、房室结动脉后降支和左室后支。
1.右室支及其分支和供血区域
（1）右圆锥支：
分布于动脉圆锥，与左圆锥支形成血管环。
（2）窦房结动脉：
约60%起始于右冠状动脉始部1～2cm处，沿右心耳内侧壁上行，多逆时针绕行上腔静脉口，分布于窦房结、右房壁和房间隔。
（3）右室前支：
垂直向前发出，1～5支，分布于右心室前壁。
（4）右缘支：
较粗大、恒定，沿心下缘向左走行至心尖，分布于右心室。
（5）右室后支：
较细小，1～4支，分布于右心室下壁。
2.右房支
多支细小动脉分支，分布于右心房。
3.右旋支
于房室交点区发出，向左走行，与左旋支分支吻合，分布于左心房后壁。
4.房室结动脉
多起始于右冠状动脉“C”形弯曲的顶端，在房室交点处经室间隔上缘前行进入Koch三角深面，分布于房室结和房室束近段。
5.后室间支及其分支和供血区域
后室间支沿后室间沟下行，多在后室间沟下1／3处于左冠状动脉的前降支吻合，主要分支有室间隔后支、右室后支和左室后支。
（1）室间隔后支：
垂直向前发出，较室间隔前支细小，约有7～12支，主要分布于室间隔的后2／3，室间隔前后支在室间隔内有丰富的吻合。
（2）右室后支：
多数为3～7支，分布于右心室下后壁。
6.左室后支
多数为2～3支，与左旋支吻合，分布于左心室膈面。
二、冠状静脉
心脏的静脉包括两大类，分别称之为浅静脉和深静脉。浅静脉收集约70%的血液，主要走行于心外膜下，并汇合成网、干，最后经过冠状窦回流右心房。深静脉收集约30%的血液经心肌间的小静脉网和窦状间隙直接回流入各心腔，入右心房居多。静脉血液回流受心动周期影响，当心腔压力减低时，回流增加，当心腔压力升高时，回流减少。
心脏静脉之间存在丰富的血管吻合，同时还可以通过心内大血管处的营养血管与心外血管吻合。
（一）冠状窦
胚胎发育早期，左前主静脉的中段逐渐吸收消失，头侧经左无名静脉向右汇入右前主静脉形成的右侧上腔静脉，尾侧保留形成冠状窦，见图2-22。
图2-22 冠状窦形成示意图
图2-23 心大静脉走行示意图
冠状窦位于心脏膈面，左心室和左心房之间的冠状沟内，向右侧开口于右心房，开口位于下腔静脉入口与右房室口之间，形态多为椭圆形，喇叭口状。开口处有冠状窦瓣，较薄，较小，半月形或筛孔型，部分个体可有瓣缺如，偶见瓣膜闭锁或狭窄。
冠状窦长约1～4cm。多在2～3cm之间，内径一般在1cm以内，起始部内径略细于末段内径，末段可有心房肌包绕，收缩时限制血液逆流。冠状窦的主要分支如下：
1.心大静脉
多数起始于心尖部胸肋面，沿前室间沟上行，伴行前室间动脉，沿途接收1～8支左室前静脉，1～2支右室前静脉。在前室间沟上1／3处，离开前室间动脉，向左上走行进入左侧房室沟，沿途接收1～6支左室前静脉。1～2支左缘静脉，1～2支左房前静脉。继而在左旋支动脉的上方绕至膈面，汇入冠状窦，见图2-23。
2.心中静脉
起始于心尖部膈面，伴行后室间动脉，沿后室间沟上行至房室交点区附近汇入冠状窦，主要接收1～4支的左室后静脉和1～2支的右室后静脉。心中静脉的汇入点可有变异，如直接汇入右心房或连接心小静脉。
3.心小静脉
起始于锐缘以远，在右侧冠状沟内向左走行汇入冠状窦，伴行右冠状动脉。心小静脉个体变异较大，部分个体缺如。
4.左房斜静脉
由左前主静脉退化形成，起始于左房外侧壁或后壁，在心大静脉汇入处连接冠状窦，是冠状窦起始的解剖标志。少数左前主静脉退化形成无管腔的纤维条索样结构。
5.左室后静脉
多起始于下部膈面，1～4支，向上走行至冠状沟汇入冠状窦。
6.钝缘静脉
起始于钝缘下部，向上汇入右心房或向左汇入心中静脉。
（二）右室前静脉
有1～5支，多为2～3支，多数在冠状沟内汇入右心房，少数汇入心小静脉。
（三）右室后静脉
多数为1支，直接汇入右心房，少数汇入心小静脉。
三、冠状动脉的侧支循环
正常心脏冠状动静脉血管分支间有广泛的吻合———动脉间吻合、动静脉间吻合、静脉间吻合及与心腔的直接沟通。冠状动脉主要分支严重阻塞后，这些吻合血管可以建立侧支循环，对保护其远端缺学心肌具有重要意义。侧支循环的建立取决于壁内、心外和冠状动脉间侧副血管的存在和心肌缺血的程度和持续时间。
（一）壁内侧副血管
壁内侧副血管主要包括动脉心腔血管、心最小静脉和心肌窦状隙。
1.动脉心腔血管
在结构上类似动-静脉吻合，在心肌层其结构与微动脉相似，在通过心内膜时，其结构为静脉特征。该动脉直接开口于心腔，已有证实左冠状动脉血流的极少部分可直接汇入左心房。
2.心最小静脉
心最小静脉也称Thebesian静脉，内径约1mm，无瓣，位于心内膜下和心肌层，树枝样，连接心壁小静脉和毛细血管，并直接开口于各心腔，多汇入右心房和右心室。开口呈环形或裂隙样，其位置和数目变异较大，多位于房间隔和室间隔的右侧面和左心室前乳头肌。
3.心肌窦状隙
由微动脉和毛细血管发出的细小血管，壁薄，相互之间有吻合管连接。
（二）心外侧副血管
心外侧副血管由冠状动脉和心外血管在心底大血管处、心房处和心包处相互吻合形成的网状血管结构，包括升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网、心房动脉网和心包动脉网。
1.升主动脉壁动脉网
由胸廓内动脉、甲状颈干、支气管动脉、心包胸腺动脉分支和前纵隔动脉分支等与右冠状动脉分支在升主动脉壁吻合成血管网。
2.肺动脉壁动脉网
由左支气管动脉、甲状颈干动脉分支、胸廓内动脉分支等与左、右冠状动脉分支、副冠状动脉、动脉圆锥支等在肺动脉根部吻合成血管网。
3.心房动脉网
由左支气管动脉分支等与左、右冠状动脉分支在左右心房壁、上下腔静脉根部和部分肺静脉壁吻合成血管网。
4.心包动脉网
由心包动脉、膈下动脉、支气管动脉和胸腺动脉、甲状颈干等分支和与冠状动脉分支在浆膜性心包折返处吻合成血管网。
（三）冠状动脉间侧副血管
冠状动脉细小分支，直径＜80μm，主要位于室间隔肌性部分和房间隔内，其他部位有室间沟附近的室壁、房室交点区和左右心房壁等。
（任卫东 刘慧）