临床病理诊断与鉴别诊断:口腔颌面部疾病
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第一节 口腔黏膜感染性疾病

口腔黏膜感染性疾病又称感染性口炎,是因病原体如病毒、细菌、真菌或螺旋体所引起的口腔黏膜损害。病毒感染性口腔疾病,如单纯疱疹、带状疱疹、手足口病等;口腔细菌及真菌感染性疾病,如球菌性口炎、口腔念珠菌病等;螺旋体、原虫、寄生虫感染性疾病,如急性坏死性溃疡性龈炎等。本节重点介绍单纯疱疹、带状疱疹、手足口病、口腔念珠菌病、球菌性口炎、坏死性龈口炎、口腔结核等几种口腔黏膜感染性疾病。

一、单纯疱疹

【定义】

口腔单纯疱疹(herpes simplex)是口腔最常见的疾病之一,是由单纯疱疹病毒所引起的急性口腔黏膜及口周皮肤以疱疹为主的感染性疾病,以周期性复发为特征。人类是单纯疱疹病毒的自然宿主,口腔、皮肤、眼、会阴部及中枢神经系统易受累。

单纯疱疹病毒有2种血清型,单纯疱疹病毒-1和单纯疱疹病毒-2,它们的DNA核心部分同源,但具有不同的抗原特性。一般认为,单纯疱疹病毒-1导致大多数口腔和咽部感染,脑膜脑炎和腰部以上的皮炎;单纯疱疹病毒-2涉及大多数生殖器和肛门感染,导致新生儿疱疹并增加感染HIV的风险。虽然引起口腔损害的主要为单纯疱疹病毒-1,但性行为可能导致二者交叉感染,约有10%的口腔病损可分离出单纯疱疹病毒-2,且约15%~37%的原发生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒-1引起。

【临床特征】

1.流行病学

单纯疱疹病毒-1初发感染多发生在5岁以下的幼儿,经非性传播途径引起口唇疱疹,但它同样可导致生殖器疱疹。婴儿妊娠期经母体获得单纯疱疹病毒-1抗体,但出生6个月后即行消失,单纯疱疹病毒-1原发性感染的发病率增加,并在2~3岁达到峰值,青少年和成年人仍可能发生原发性单纯疱疹病毒-1感染;单纯疱疹病毒-2初发感染多始于性活跃人群,几乎均通过不洁性接触而感染,常潜伏于骶神经根区。据报道,截至2012年,全球15~49岁个体单纯疱疹病毒-2感染者总数为4.17亿人次(11.30%),每年新增感染者1 920万,且多在29岁以下的年轻群体中,发病率随着年龄增加而增加。

2.症状

(1)原发性疱疹性龈口炎(primary herpetic gingivostomatitis):

当非免疫个体首次接触单纯疱疹病毒-1时,常引起此类口腔病损。多数病例发生于1~5岁的儿童,并常常处于亚临床状态。本病在成人中也不少见。

1)前驱期:

原发性单纯疱疹感染,发病前常有接触疱疹病损害患者的历史。潜伏期为4~7天,儿童发病多急骤,有症状的患者出现发热、咽痛、疲乏、恶心、呕吐和伴随的淋巴结肿大,难以与其他上呼吸道病毒感染区分。患儿流涎、拒食、烦躁不安。

2)水疱期:

口腔黏膜各部位皆可发生簇集性圆形小水疱,似针头大小,特别是邻近乳磨牙的上腭和龈缘处更为明显。水疱疱壁薄、透明(图1-1-1),1~2天后溃破,形成浅表溃疡,有疼痛感。

图1-1-1 单纯疱疹的临床表现

唇周皮肤和唇黏膜水疱成簇分布,少数也可为单个散在,疱液初透明,后渐浑浊干燥,结成黄色痂皮,脱落后形成暂时性的浅黑色素沉着,无继发感染者不留瘢痕

3)糜烂期:

广泛性、边缘性的牙龈炎伴疼痛的急性发作为该阶段的典型特征。牙龈出现红斑和水肿,口腔内和口周小水疱汇集成簇,溃破后可引起大面积糜烂,并能造成继发感染,上覆黄色假膜。

4)愈合期:

糜烂面逐渐缩小、愈合,发热在3~4天内消失,口腔损伤在7~10天内痊愈,不留瘢痕。健康儿童的原发性HSV感染通常是一种自限性疾病,预后良好,暴露后数周内HSV1血清抗体升高,但不能抵抗病毒复发。

(2)复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis):

多达40%的单纯疱疹病毒-1血清反应阳性的个体出现复发性损害。复发性疱疹性口炎与原发感染相比,反复发作症状更轻,持续时间更短,全身受累很少,常出现在唇部皮肤黏膜交界处,故又称复发性唇疱疹。复发的口唇损害有两个特征:①损害复发时,总是发生在原发感染部位或其附近,是再活化病毒从三叉神经节向外周离心迁移并进行局部复制的结果。诱使病毒复发的刺激因素包括应力、局部创伤、手术、发热、免疫抑制、紫外线暴露等,情绪因素也能促使复发。②复发前驱期,患者未来复发区域常有瘙痒、刺痛、灼痛或肿胀等症状,表明局限于未来复发区域的感觉末梢处的病毒复制。在经典情况下,10h以内可出现水疱,周围有轻度红斑,24h内聚结、破裂、浅表糜烂,随后结痂,病灶在2周内愈合无疤痕。

少数患者复发损害表现为复发性口腔内疱疹,病损可发生在任何口腔黏膜表面,在免疫功能低下的患者中更常见。病毒复发影响硬腭的角化组织和由腭大神经、颊神经支配的附着龈,口腔内复发的前驱症状较少,水疱通常在单侧发育而不穿过中线,迅速破裂,形成多发、小而嫩的糜烂,并融合成不规则的浅表溃疡。

3.治疗

如果患者在出现水疱24~48h内即就诊,给予全身抗病毒药物可抑制疱疹病毒在感染细胞中的DNA复制。口腔黏膜局部用药可减轻症状,同时可给予对症和支持治疗,患者卧床休息,保证引入量,维持体液平衡。进食困难者静脉输液,补充维生素;疼痛剧烈者局部麻醉剂涂擦,婴幼儿患者高热者水杨酸类药物退烧。

4.预后

单纯疱疹病毒-1引起的疱疹性龈口炎预后一般良好。但有极少数播散性感染的患者或幼儿可引起疱疹性脑膜炎。

【病理变化】

从新鲜水疱的基部取得的细胞学涂片常用于诊断。当刮去水疱底部进行巴氏染色时,可以看到多核合胞体、毛玻璃样核、核内病毒包涵体3种特征性病理学特征。气球状细胞内有嗜伊红的病毒小体,即病毒包涵体,其大小为3~8μm。病毒在细胞内不断复制,最后引起核膜破裂,加上细胞器变性形成空泡,导致上皮细胞发生气球样变和网状液化。气球样变的上皮细胞显著肿胀,呈圆形,细胞核一个或多个或无(图1-1-2A);细胞失去细胞间桥,彼此分离形成水疱,水疱常位于棘层表浅部位。网状液化是由于上皮细胞内水肿后细胞破裂,形成多房性水疱(图1-1-2B)。水疱破裂后导致溃疡形成,溃疡浅表有大量中性粒细胞,深部有淋巴细胞,基底部由肉芽组织形成。上皮下的结缔组织中有水肿、血管扩张充血、炎症细胞浸润。溃疡愈合后不留瘢痕。

图1-1-2 单纯疱疹的组织学表现

A.上皮细胞发生气球样变;B.上皮细胞网状液化,形成多房性水疱

【鉴别诊断】

1.手足口病

因感染柯萨奇病毒A16引起的皮肤黏膜病,表现为急性多发溃疡,但口腔损害比皮肤重,托幼单位易流行。主要累及前部口腔,表现为黏膜散在的水疱、丘疹或斑疹,斑疹直径2~10mm,数量不等,随后破溃,并伴有手足部特征行病变。

2.疱疹性咽峡炎

因感染柯萨奇病毒A4引起的皮肤黏膜病,呈季节性流行。具有轻度的全身症状,病损局限于口腔后部,如软腭、扁桃体、悬雍垂等,丛集的小水疱在以后的24h内破溃变为浅溃疡,龈缘处较少累及,病程大约1周。

3.多形性红斑

一组累及黏膜和皮肤,以靶型或虹膜状红斑为典型病损的急性炎症性皮肤黏膜病。多为急性发作,黏膜充血水肿,常常累及牙龈、口唇,为深度的出血性病变。有时水疱破裂,形成广泛而不规则的溃疡或糜烂。斑疹呈水肿性红斑,呈圆形或卵圆形,可向周围扩展,中央暗紫红色,衬以鲜红边缘,若中央水中吸收凹陷为盘状,称为靶形红斑。

4.疱疹性阿弗他溃疡

为散在分布的单个小溃疡,病程反复,不经过发疱期;溃疡数量较多,主要分布于口腔内角化程度较差的黏膜处,不造成龈炎,儿童少见,无皮损。

5.带状疱疹

是由水痘-带状疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损,水疱较大,单侧分布于角化组织上,不超过中线,疼痛剧烈。本病任何年龄都可以发生,愈后不再复发。

二、带状疱疹

【定义】

带状疱疹(herpes zoster)是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒(herpes varicella-zoster virus,VZV)所引起,以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征,常伴有明显的神经痛。

【临床特征】

1.流行病学

患有带状疱疹患者可能通过直接接触、空气传播途径或液滴核将带状疱疹传递给血清阴性的非免疫个体。易感群体包括未接种过水痘疫苗的儿童和老人,特别是孕期妇女或免疫功能低下的患者。女性患病率高于男性。一般人群带状疱疹的终生患病率估计约为30%,50岁后风险急剧增加。

2.症状

本病夏秋季的发病率较高。发病前阶段,常有低热、乏力症状,将发疹部位有疼痛、烧灼感,三叉神经带状疱疹可出现牙痛。本病最常见为胸腹或者腰部带状疱疹,约占整个病变的70%;其次为三叉神经带状疱疹,约占20%,损害沿三叉神经的三支分布。

疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或者椭圆形红斑,数小时后在红斑上发生水疱,逐渐增多并合为大疱,严重者可为血疱,有的可继发感染为脓疱(图1-1-3)。数日后,疱浆混浊而吸收,终成痂壳,1~2周脱痂,遗留的色素也逐渐消退,一般不留瘢痕,损害不超越中线。

图1-1-3 带状疱疹的临床表现

患处出现粟粒至黄豆大小的丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常

口腔黏膜的损害,疱疹多密集,溃疡面较大,唇、颊、舌、腭的病损也仅限于单侧。三叉神经第一支除额部外,可累及眼角黏膜,甚至导致失明;第二支累及唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤;第三支累及舌、下唇、颊及颏部皮肤。

特殊表现有:

(1)眼带状疱疹:系病毒侵犯三叉神经眼支,多见于老年人,疼痛剧烈,可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

(2)耳带状疱疹:系病毒侵犯面神经及听神经所致,表现为耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经纤维时,表现为面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症,称为Ramsay-Hunt综合征。

(3)播散性带状疱疹:指在受累的皮节外出现20个以上的皮损,主要见于机体抵抗力严重低下的患者。

(4)并发HIV感染:HIV感染者并发带状疱疹的概率是一般人群的30倍,病情较重,或表现深脓疱疮样皮损,易引起眼部和神经系统的并发症,可复发。

(5)带状疱疹相关性疼痛:带状疱疹常伴神经痛,但多在皮肤黏膜病损完全消退后1个月内消失,少数患者可持续1个月以上,称为带状疱疹后遗神经痛,常见于老年患者,可能存在半年以上。

(6)其他并发症:带状疱疹的其他神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、横贯性脊髓炎和神经感觉听力损伤,还有炎症介导的血管病变,包括巨细胞动脉炎、短暂性脑缺血发作、脑卒中等。

3.治疗

急性带状疱疹治疗的主要目标是减少或消除急性疼痛和预防带状疱疹后遗神经痛。口内黏膜病损,可用消毒防腐类药物含漱、涂布;口周和颌面部皮肤病损用纱布浸泡消毒防腐药水湿敷,可减少渗出,促进炎症消退。皮损处,以中波紫外线照射,促进皮损干涸结痂,或以红外线或者超短波照射患处,缓解疼痛。

4.预后

本病具有自限性,预后较好,大多数患者症状好转或者治愈,少数患者黏膜病损痊愈后仍有后遗神经痛。本病愈后可获得较持久免疫,少数可再发。

【病理变化】

镜下可见上皮内疱,多位于上皮层的上部,且水疱上层仍可见层数不等的上皮细胞或表皮细胞。由于细胞内水肿致使一部分上皮细胞呈网状变性,并可见一部分上皮细胞呈气球样变性。早期病损处直接涂片,可观察到被病毒感染的上皮细胞内嗜伊红包涵体。疱的深部可见多核巨细胞。上皮下结缔组织内及血管周围可见不同程度的炎症细胞浸润(图1-1-4)。晚期病毒侵犯上皮全层,一部分上皮破坏形成糜烂或浅溃疡。

图1-1-4 带状疱疹的组织学表现

上皮细胞呈网状变性,上皮下结缔组织内及血管周围可见炎症细胞浸润

【鉴别诊断】

1.单纯疱疹

是由单纯疱疹病毒引起的颜面皮肤和口腔黏膜的病损,原发感染多见于婴幼儿,急性发作,全身反应重,口腔黏膜任何部位和口唇周围可出现成簇的小水疱,易复发,特别是口腔或生殖器周围,没有慢性神经痛。

2.接触性皮炎

皮损仅限于接触部位,典型皮损为丘疹和丘疱疹,严重时红肿同时出现水疱和大疱。常自觉瘙痒或灼痛,没有慢性神经痛。一般病史可鉴别。

3.多形性红斑

水疱-大疱型多形性红斑常由红斑-丘疹型发展而来,除四肢远端外,可向心性扩散至前身,口、鼻、眼及外生殖器可出现糜烂,渗出较严重,周围有暗红色晕,病程自限性,常复发。

4.三叉神经痛

三叉神经上、下颌支受损常表现为牙痛,其口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区,轻触可诱发,称为扳机点或触发点。其疼痛为剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛,持续数秒或1~2min,突发突止,间歇期完全正常。

三、手足口病

【定义】

手足口病(hand-foot-mouth disease)是指以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征的儿童传染病,属丙类传染病。其病原为多种肠道病毒。又名发疹性水疱性口腔炎。

【临床特征】

1.流行病学

手足口病的传染源为患者和隐性感染者。柯萨奇A和肠道病毒71是引起手足口病的主要病原体。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播,亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。托幼单位是本病的主要流行场所,3岁以下的幼儿是主要罹患者。手足口病的流行无明显的地区性。一年四季均可发病,但夏秋季最易流行。肠道病毒传染性强、隐形感染比例大、传播途径复杂、传播速度快,在短时间内可造成较大范围流行,疫情控制难度大。

2.症状

潜伏期为3~4天,多数无前驱症状而突然发病。常有1~3天的持续低烧,口腔和咽喉部疼痛,或有上呼吸道感染的特征。皮疹多在第2天出现,呈离心性分布,多见于手指、足趾背面及指甲周围,也可见于手掌、足底、会阴及臀部(图1-1-5)。有流涎、拒食、烦躁等症状。

图1-1-5 手足口病的临床表现

皮疹呈离心性分布,多见于手指、足趾背面及指甲周围,也可见于手掌、足底、会阴及臀部

3.治疗

由于手足口病的症状较轻,主要应注意患儿的休息和护理,同时也应注意患儿的全身状况,如有神情淡漠、头痛、呕吐等症状,应警惕出现并发症(心肌炎、脑膜炎)。抗病毒治疗能明显缩短发热及皮损愈合时间,减轻口腔疼痛,且无明显不良反应。

4.预后

手足口病的整个病程为5~7天,个别达10天。一般可自愈,预后良好,并发症少见,但少数患者可复发。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,易发生死亡。

【病理变化】

手足口病的组织病理学诊断主要是疱疹液中含有高浓度病毒;上皮细胞核内有嗜酸性包涵体;电镜下亦可发现胞质中排列整齐的病毒颗粒。病毒可在人体肠壁细胞中增殖,通过血液循环,从体表受压迫或摩擦部位的皮下和黏膜下组织溢出,在上皮细胞中增殖,出现疱疹。

【鉴别诊断】

1.水痘(varicella)

是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病,也主要好发于婴幼儿,但以冬春两季多见,以发热及成批出现周身性、向心性分布的红丝斑丘疹、疱疹、痂疹为特征,口腔病损少见。

2.原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis)

四季均可发病,一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹。

3.疱疹性咽峡炎(herpangina)

由柯萨奇A4型病毒引起,其口腔症状与本病相似,但主要发生于软腭及咽周,而且无手足病变。

四、口腔念珠菌病

【定义】

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是由真菌-念珠菌属感染所引起的急性、亚急性或慢性口腔黏膜疾病。

【临床特征】

1.流行病学

念珠菌是正常人口腔、呼吸道、消化道及阴道黏膜常见的寄生菌。其致病力弱,仅在一定条件下才会造成感染,是一种条件致病菌。目前引起人体感染的念珠菌主要是白念珠菌、都柏林念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌等。口腔念珠菌病的感染途径主要为内源性感染,但也可在人与人之间传播。近年来,临床上抗生素和免疫制剂广泛应用,导致菌群失调,机体免疫力下降,机体受到菌群感染的机会增大,口腔念珠菌病的发病率大幅度上升。HIV感染者发生口腔念珠菌病与病毒负荷密切相关,口腔念珠菌病是HIV感染者免疫抑制和病情进展的一个临床标志。据有关资料统计,近年念珠菌病的发病率增加了3~5倍,是口腔黏膜最常见的疾病之一。

2.症状

主要症状为口干、发黏、口腔黏膜疼痛、烧灼感、味觉减退等。发病主要部位是舌背、口角约占80%,主要体征为舌背乳头萎缩、口腔黏膜任何部位可擦去的白色凝斑状假膜、口腔黏膜发红、口角湿白潮红、白色不规则增厚斑块及结节状增生等(图1-1-6)。

图1-1-6 口腔念珠菌病的临床表现

A.口腔黏膜白色凝斑状假膜;B.舌背乳头萎缩、黏膜发红

口腔念珠菌病的临床分类包括:

(1)念珠菌性口炎:急性假膜型(鹅口疮);急性红斑型;慢性肥厚型;慢性红斑型。

(2)念珠菌性唇炎。

(3)念珠菌口角炎。

(4)慢性黏膜皮肤念珠菌病。

(5)艾滋病相关性白色念珠菌病。

除此之外,其他与白色念珠菌感染有关的口腔黏膜疾病,包括白斑、扁平苔藓、毛舌、正中菱形舌炎等。

3.治疗

口腔念珠菌病的治疗原则是选择合适的抗真菌药物抑制真菌;停用或少用抗生素、糖皮质激素,给口腔菌群平衡创造条件;使口腔pH偏碱性,保持不利于真菌生长的口腔环境。可采用全身和局部相结合的治疗措施。

4.预后

口腔念珠菌急性感染主要在表层,多为原发性,病程短,抗真菌治疗后效果佳,一般一至数周可痊愈,不易复发;慢性感染则病程长,可持续数月至数年。

【病理变化】

念珠菌侵入组织内引起上皮增生,在细胞胞质内寄生生长。急性假膜型病变表面见大量菌丝;上皮有增生也有萎缩;上皮细胞间液体广泛渗出、潴留,细胞分离,炎性水肿;上皮浅层形成小脓肿,浅层与深层剥离形成裂隙;白色绒膜为坏死脱落的上皮和念珠菌的菌丝和孢子;上皮变薄,上皮下结缔组织炎症细胞浸润,毛细血管充血改变(图1-1-7)。

图1-1-7 口腔念珠菌病组织学表现

A.角化层内有中性粒细胞浸润,形成小脓肿,上皮下结缔组织炎症细胞浸润;B.角化层或上皮浅表1/3处见大量菌丝(PAS染色)

慢性增殖型病变的病理变化与急性基本相同,不同的是上皮异常增生,上皮向下增殖呈圆形球根状的上皮钉突,炎症细胞浸润,淋巴细胞、浆细胞多,固有层最密,结缔组织内为慢性炎症细胞浸润,血管扩张、增生,胶原纤维水肿断裂。

【鉴别诊断】

急性假膜型念珠菌口炎应与急性球菌性口炎(膜性口炎)鉴别。膜性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌感染引起,儿童和老年人易罹患,可发生于口腔黏膜任何部位,患区充血水肿明显,大量纤维蛋白原从血管内渗出,凝结成灰白色或灰黄色假膜,表面光滑致密,略高出于黏膜面。假膜易被拭去,遗留糜烂面而有渗血。区域淋巴肿大,可伴有全身反应。涂片检查或细菌培养可确定主要的病原菌。

五、球菌性口炎

【定义】

球菌性口炎(coccigenic stomatitis)是急性感染性口炎的一种,临床上以假膜损害为特征,故又称为膜性口炎。主要致病菌为金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等球菌,往往是几种球菌同时致病。球菌性口炎虽表现为急性炎症,但大多数是继发于其他损害之后的感染,如疱疹性口炎的糜烂面,药物性口炎大疱破溃后的溃疡面等,可称为继发性球菌性口炎,但一般仍按照其原发损害命名,只是在处理中应该注意继发球菌感染的治疗。

【临床特征】

1.流行病学

球菌性口炎多发生于体弱和抵抗力低下的患者。缺乏原发损害的葡萄球菌性口炎多见于儿童,一般无特殊全身症状。金黄色葡萄球菌在口内特别是牙龈沟、牙周袋内繁殖活跃,且该菌感染性强,故牙龈为主要发病区,亦可波及舌缘、颊及咽侧黏膜。一般龈缘和龈乳头不受累。

2.症状

本病可发生于口腔黏膜任何部位,口腔黏膜充血,局部形成糜烂或溃疡。在溃疡或糜烂的表面覆盖着一层灰白色或黄褐色假膜,擦去假膜,可见溢血的糜烂面。周围黏膜充血水肿。患者唾液增多,疼痛明显(图1-1-8)。有炎性口臭。区域淋巴结肿大压痛。有些患者可伴有发热等全身症状。涂片及细菌培养可明确诊断。血象检查白细胞数增高。

图1-1-8 球菌性口炎的临床表现

病损有灰黄色假膜覆盖,假膜特点是较厚而微突出黏膜表面,致密而光滑,拭去假膜可见溢血的糜烂面,病损周围炎症反应明显

3.治疗

球菌性口炎感染程度较严重或伴有全身感染症状者,应尽量做细菌学检查和药敏试验,根据药敏试验结果选择具有针对性的抗菌药物。根据不同的感染类型、病情轻重程度、微生物检查结果、宿主的易感性等情况选择用药方式、用药剂量及疗程。同时可补充维生素B1/B2/C进行辅助治疗。局部可运用消炎防腐药如0.1%~0.2%氯己定液漱口。口疮膜贴用有消炎、抗菌、止痛作用。

4.预后

抗生素治疗有效,预后良好。婴幼儿时期患球菌性口炎,治疗不当可因发热、饮食少等而诱发脱水、酸中毒。

【病理变化】

黏膜充血水肿,上皮破坏有大量纤维素性渗出,坏死上皮细胞、多形核白细胞及多种细菌和纤维蛋白形成假膜,固有层有大量炎症细胞浸润(图1-1-9)。

图1-1-9 球菌性口炎组织学表现

上皮破坏有大量纤维素性渗出,固有层有大量炎症细胞浸润

【鉴别诊断】

1.坏死性龈口炎(necrotizing gingivitis)

是以梭状杆菌和螺旋体感染为主要病因的急性坏死性溃疡性口腔病变。多见于18~30岁的年轻人。牙龈边缘及龈乳头顶端出现坏死,下前牙唇侧多见。本病病理特点主要以组织坏死为主。其特征为细胞核和细胞质溶解,开始为细胞核固缩,以后为核碎裂,最后发生溶解。HE染色可见坏死组织呈现为一片均质性无结构的淡红色或颗粒状区域。

2.疱疹性口炎(herpetic stomatitis)

见本章第一节。

3.剥脱性龈炎(desquamative gingivitis)

好发于绝经期妇女,病程长,慢性过程伴有全身因素。病变表现为龈表皮剥脱,呈鲜红色,触时极痛。

4.急性假膜型念珠菌口炎(acute pseudomembranous stom atitis)

见本章第四节。

六、坏死性龈口炎

【定义】

坏死性龈口炎(necrotizing gingivitis),又称为奋森氏口炎(Vincent stomatitis),是由口腔内源性致病菌(梭形杆菌和螺旋体)感染而引发的机会性腐败坏死性疾病,病死率高,愈合后常有颌面部缺损畸形等后遗症。

【临床特征】

1.流行病学

坏死性龈口炎经常与HIV感染、压力和营养不良有关。坏死性龈口炎很少见,但在发展中国家,患病率可能达到25%。年轻成年人比儿童更容易受到影响,但并发症在2~7岁儿童中更常见。

2.症状

坏死性龈口炎具备3个特定的临床表现:疼痛、齿间牙龈坏死和出血。病损可波及牙龈边缘,也可观察到假膜形成(图1-1-10),可有臭味。常有系统症状,如发热、不适或脱水。

如急性期未得到及时治疗或患者抵抗力极度降低,可合并感染产气荚膜杆菌,导致面部组织迅速变黑、坏死、脱落,并向肌层蔓延,形成坏疽性口炎,也称“走马疳”。此时,组织分解毒性产物和细菌毒素,可引发患者全身中毒症状。

3.治疗

该病治疗时应遵循如下原则:使用足量有效抗生素(可进行细菌培养以指导临床用药)进行全身抗炎治疗;全身营养支持治疗并纠正水电解质平衡、控制体温;补充维生素及饮用中药制剂,并可少量、多次输入新鲜血液以增强机体抵抗力;口腔护理、感染坏死区加强清洗换药并于急性期后间断去除感染区明显坏死物;创面愈合后行整形手术改善面部外形。

4.预后

预后一般良好。若全身状况极度衰弱、营养不良、口腔卫生不佳,如合并产气荚膜杆菌、化脓性细菌或腐败细菌等感染,病变可迅速坏死崩解,甚至造成组织破溃穿孔,形成走马疳。

图1-1-10 坏死性龈口炎的临床表现

牙龈乳头“火山口”样坏死溃疡,表面被覆灰白色假膜,病损主要累及牙龈边缘

【病理变化】

坏死性龈口炎的典型临床表现与其组织病理学方面有关,从病变的最浅层到最深层可分4个不同的层:①细菌区域,由退化的上皮细胞、白细胞、细胞代谢物和各种细菌组成的浅表纤维网状物(图1-1-11);②嗜中性粒细胞富集区,由大量白细胞,特别是嗜中性粒细胞和大量不同大小的螺旋体以及位于宿主细胞之间的其他细菌形态类型组成;③坏死区,含有分解的细胞以及中型和大型螺旋体和纺锤状细菌;④螺旋体浸润区,其中组织成分充分保存,但渗入大中型螺旋体。未见其他细菌形态类型。

图1-1-11 坏死性龈口炎组织学表现

【鉴别诊断】

1.急性疱疹性牙龈炎

病原体为单纯疱疹病毒,口腔牙龈黏膜有散在或成簇小疱疹,疱破裂呈表浅、平坦、边缘整齐的小圆性溃疡。主要为附着龈,不侵犯龈乳头。病程约1周,有自限性。患者多为6岁以下婴幼儿。

2.球菌性口炎

见第一节第五小节。

七、口腔结核

【定义】

口腔结核(tuberculosis of oral cavity),亦称皮肤黏膜溃疡性结核病,是指由于结核分枝杆菌引起的口腔黏膜或皮肤的慢性感染性疾病。

【临床特征】

1.流行病学

结核病是一种常见的慢性感染性疾病,口腔黏膜破损直接接触病原菌或者原发于口腔的结核病极为少见,常由于肺结核感染而导致口腔继发结核。口腔颌面部结核患病率女性多于男性,提示口腔颌面部结核不同于肺结核。近些年耐药结核杆菌比例不断增高,对一线抗结核耐药率为36.8%,控制结核与防止耐药结核杆菌感染也成为新的焦点。

2.症状

口腔结核可发生于颌面部皮肤、口腔黏膜、唾液腺、颌骨和淋巴结等组织。由于结核分枝杆菌的数量、毒力与宿主本身免疫条件,可呈现出不同程度的临床症状,全身症状如低热、乏力、盗汗及消瘦等典型症状。局部症状可出现如下表现:

(1)结核初疮(原发性综合征):

临床上少见,多见于儿童。对于结核菌素试验阴性的个体,口腔黏膜可能成为结核杆菌首先入侵的部位。经过2~3周潜伏期后,于感染部位可出现一小结并可发展成顽固性溃疡,周围有硬结称为结核性初疮,一般无痛感。通常认为可发生在口咽部、回盲部与肺部。发生于口腔的典型损害常位于口咽部或舌部。

(2)结核性溃疡:

口腔中最常见的继发性结核损害,可发生于口腔黏膜任何部位,以舌部和口腔后部多见。多为慢性持久性溃疡,边界清楚或呈线状形,边缘微隆起呈鼠啮状,并向中央卷曲呈潜掘状,溃疡基部的质地可能正常或覆有少许灰黄色分泌物,去除后可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘有黄褐色粟粒状小结节,无固定位置,破溃后使溃疡扩大并可合并局部感染,疼痛不等。溃疡也可出现硬结但不如恶性病变明显。

(3)寻常狼疮:

是皮肤的原发性结核,临床较少见,多发生于无结核病灶且免疫力较好的儿童及青年,可见于身体任何部位,好侵犯口腔周围皮肤、面颊部等。早期表现为绿豆大小的小结节,质软而略高出皮肤表面,边界清楚,常无自觉症状。玻璃片压诊可见结节中央呈圆形的苹果酱色,周围正常皮肤苍白色。结节可自行吸收或破溃形成溃疡并合并感染发生坏死导致组织缺损,形似狼噬,故名狼疮。寻常狼疮也可表现为硬化性肉芽肿。

3.治疗

其基本原则为早期、足量、规则以及联合应用抗结核药物进行全身治疗,治疗时通常2~3种药物联用。抗结核需按疗程进行长期治疗,方能取得良好效果,一般疗程3~6个月以上。对症治疗同时消除感染病灶,去除局部刺激因子,采用支持疗法或全身与局部治疗同时进行。改善饮食并调节营养摄入以增强抵抗力。

4.预后

少部分患者症状可自行消失,多数患者通过规范的抗结核治疗后或手术切除后药物控制治疗,均能达到治愈无复发。但对于HIV合并结核感染患者,预后不佳。

【病理变化】

1.大体特征

多为溃疡性表现,口腔黏膜破损,可略高于周围黏膜,呈鼠啮状,形成潜掘状边缘。周围组织红肿或出现粟粒样小结或硬结,常见于舌部。小结节的位置不定,继发感染后发生坏死,造成组织缺损,形似狼噬。

2.镜下特征

特征性的结核病理形态是肉芽肿性病变,中心有干酪样坏死,其外环绕着多层上皮样细胞和多核的朗格汉斯巨细胞,四周为淋巴细胞和纤维包绕(图1-1-12)。抗酸杆菌染色可见结核杆菌于类上皮结节中和干酪样坏死区域出现,亦可出现于朗格汉斯巨细胞和黏膜上皮细胞中。少部分结核肉芽肿也可以表现为增生性病变,伴有纤维化反应而不伴有坏死灶。

图1-1-12 口腔黏膜结核的组织学表现

A.黏膜下结缔组织内形成多个结节及多核的朗格汉斯巨细胞;B.结节中心有干酪样坏死,并见多核的朗格汉斯巨细胞

【鉴别诊断】

1.创伤性溃疡

溃疡的形态与慢性机械刺激因子相符合,除去创伤因素后损害在1~2周愈合或明显好转。

2.头颈部恶性肿瘤

恶性肿瘤是头颈部黏膜的高发疾病,鼻咽癌、鼻腔恶性淋巴瘤、鳞癌的发病率远远高于同部位的黏膜结核,黏膜结核的症状和后期影像学检查表现均类似恶性肿瘤。如口腔鳞癌亦可表现为溃疡的形态,恶性可呈火山口状,边缘不平滑。溃疡基底可有出血或硬结,患者伴有不同程度疼痛。下颌下及颈部淋巴结常可触及。此外病理检查方面在头颈部肿瘤特别是鼻咽癌的癌旁组织中,经常可以看到有结核样反应,局部可见散在的小灶类上皮细胞,偶有不典型的朗格汉斯巨细胞,但是缺乏干酪样坏死与抗酸染色阴性。

3.口腔梅毒

一、二、三期梅毒均可出现溃疡,晚期可出现梅毒瘤样浸润,类似结核病变,可通过梅毒血清试验检测进行鉴别诊断。

4.深部真菌感染

如孢子丝菌病、芽生菌病和球孢子虫病,都可能有类似结核的溃疡和肉芽肿。可以采用真菌培养、活检等鉴别。

5.头颈部黏膜非特异性感染

鼻炎、喉炎等可与结核病早期症状相似,但临床检查可见局部黏膜通常充血、红肿,表面光滑有光泽,分泌物增多,多数无血性分泌物与溃疡。

(徐萌 陈小华)