第二节　口腔黏膜溃疡性疾病

溃疡(ulcer)是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏,其表层坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层,愈合后无瘢痕。深层溃疡则病变波及黏膜下层,愈合后遗留瘢痕。溃疡可由疱或大疱破裂后形成。

口腔黏膜溃疡类疾病是一组临床以口腔黏膜出现溃疡为特征的疾患,引起口腔溃疡的原因有多种,主要有感染性因素(细菌、病毒、真菌感染);创伤性因素(机械性、摩擦性、物理化学性、放射性及嗜酸性溃疡等);非特异性溃疡(复发性阿弗他溃疡);系统性疾病相关性溃疡(白塞病、胃肠道疾病或出血性疾病等引起的溃疡);皮肤相关性疾病(扁平苔藓、慢性盘装红斑狼疮、疱性疾病);肿瘤(鳞状细胞癌或其他恶性肿瘤等)。本节重点介绍复发性阿弗他溃疡、白塞病、创伤性溃疡、嗜酸性舌溃疡、放射性口炎等几种口腔黏膜溃疡类疾病。

一、复发性阿弗他溃疡

【定义】

复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer,RAU),又称复发性阿弗他口炎、复发性口腔溃疡、复发性口疮,是口腔黏膜疾病中发病率最高的一种疾病,是以口腔黏膜出现孤立的、圆形或椭圆形浅表溃疡、烧灼样疼痛、反复发作为特征的一种疾病。具有周期性、复发性及自限性等特点。

【临床特征】

1.流行病学

流行病学调查显示,复发性阿弗他溃疡的患病率接近20%,但在不同人群中流行病调查研究报道具有较显著差异(特殊人群可达60%)。其病因较为复杂,涉及多方面因素,包括:遗传、免疫失调、病毒或细菌感染、自身免疫、胃肠疾病、贫血、内分泌失调、营养缺乏以及精神紧张等。据统计资料表明,40%～50%的患者有家族史,且症状比无家族史者更为严重。本病多发于女性,发病年龄多在10～30岁。

2.症状

根据溃疡大小、深浅及数目不同将复发性阿弗他溃疡分为轻型、重型和疱疹样溃疡。

(1)轻型阿弗他溃疡:

最常见,约占复发性阿弗他溃疡的80%。每次1～5个溃疡,孤立散在,一般直径2～4mm,圆形或椭圆形,边界清晰(图1-2-1A)。好发于角化程度较差的区域,如唇、颊黏膜。溃疡中央凹陷,基底软,外周有约1mm的充血红晕带,表面覆有浅黄色假膜,灼痛感明显。轻型阿弗他溃疡复发一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期又分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适,灼痛感;约24h后出现白色或红色丘疹状小点;约2～3天后上皮破损,进入溃疡期;再经4～5天后红晕消失,溃疡愈合,不留瘢痕。整个发作期一般持续1～2周,具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一,因人而异。但一般初发间歇期较长,此后逐渐缩短,直至此起彼伏、连绵不断。轻型阿弗他溃疡因刺激痛而影响患者语言、进食和心情。

(2)重型阿弗他溃疡:

又称复发性坏死性黏液周围炎、腺周口疮。溃疡大而深,“似弹坑”。直径10～30mm,深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起,边缘不齐,基底较硬(图1-2-1B)。溃疡常单个发生,或在周围有数个小溃疡。初始好发于口角,其后有向口腔后部移行趋势,如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月,有自限性。溃疡疼痛较重,愈后可留瘢痕,甚至造成舌尖、腭垂缺损。

(3)疱疹型阿弗他溃疡:

又称阿弗他口炎。溃疡小而多,散在分布于黏膜任何部位,直径小于2mm。黏膜充血发红,疼痛较重。唾液分泌增加,可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作后不留瘢痕。

3.治疗

局部对症治疗为主,消炎止痛,保护创面,促进口疮早期愈合。可配合全身治疗。全身治疗包括使用肾上腺皮质及其他免疫抑制剂、免疫增强剂、免疫调节药等。

4.预后

轻型阿弗他溃疡经7～10天可逐渐自愈,不留瘢痕。疱疹型阿弗他溃疡经过治疗,发作后不留瘢痕。重型阿弗他溃疡大而深,一般持续1～2个月才能愈合,有的更长,溃疡愈合后在局部遗留瘢痕。

【病理变化】

早期黏膜上皮水肿,细胞内及细胞间均可发生水肿,上皮细胞间有白细胞,后期上皮溶解、破溃、脱落,形成非特异性溃疡。也有在上皮下方形成疱,然后上皮脱落而成溃疡。溃疡表面可有纤维素性渗出物所形成的假膜,有时表面覆盖坏死组织。溃疡部位为密集的炎症细胞浸润,以中性粒细胞及淋巴细胞为主。

黏膜固有层中胶原纤维水肿、玻璃样变性。结缔组织纤维弯曲紊乱、断裂,严重时胶原纤维破坏消失。炎症明显,大多为淋巴细胞,其次为浆细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞,溃疡底部炎症密集且多在血管周围。毛细血管扩张、充血,血管内皮细胞肿胀,管腔肿胀甚至闭塞(图1-2-2A)。重型病损可深及黏膜下层,除炎症表现外,还有小唾液腺腺泡破坏、导管扩张、导管上皮增生,甚至腺小叶结构消失(图1-2-2B)。病变组织周围上皮基底膜区可有免疫球蛋白和补体沉积。血清中可检测出抗口腔黏膜上皮抗体。唾液中的SIgA含量在发病期升高,缓解期降低。

【鉴别诊断】

1.白塞病

与复发性阿弗他溃疡口腔内病变基本相同,此外尚有生殖器溃疡、眼部炎性病变、皮肤结节性红肿等口外症状,属于全身性、慢性、免疫系统疾病。皮肤针刺反应阳性率高。

2.结核性溃疡

口腔黏膜出现深大溃疡,溃疡边缘不整齐,微隆起成倒凹状,似重型阿弗他溃疡。但其基底呈粟粒状小结节,基底不硬,表面有伪膜;取材涂片抗酸染色可见结核杆菌;组织病理可见结核肉芽肿表现,与重型阿弗他溃疡鉴别。

3.疱疹性口炎

口腔内小疱疹呈簇状,很快破溃形成成簇的浅表小溃疡。可位于角化和非角化黏膜上。颌下淋巴结肿大。取材涂片可见气球样变细胞、多核巨细胞及核内包涵体。

4.癌性溃疡

多见于40岁以上,且男性多见。溃疡部深浅不一,边缘不齐,底部呈菜花状,周围及基底硬。呈现恶病质。

二、白塞病

【定义】

白塞病(Bechet’s disease),又称贝赫切特综合征,是一种全身性、慢性、免疫系统疾病,属于血管炎的一种。主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官,大部分患者预后良好,眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。

【临床特征】

1.流行病学

白塞病在任何年龄、国家及种族均可发病,但发病率有不同程度差异。土耳其、亚洲、中东及地中海沿岸等国家发病率较高,被称为丝绸之路病,这种地域性差异可能与遗传易感性基因在世界范围内的分布有关。普遍认为任何年龄均可患病,好发年龄为16～40岁,即在青壮年多见。我国以女性患者居多,男性患者中血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。

2.症状

白塞病临床表现众多,其中复发性口腔溃疡、阴部溃疡、眼部病变为经典的“三联征”。白塞病发病有急性和慢性两型:少数患者为急性发病,可于5天至3个月内2个以上部位同时发生损害,病情重,常伴有高热等。经过一定时期缓解后,可慢性反复发作,2次复发间隔的平均时间1～2个月。大多为慢性发病,先于1个部位发生损害,经不同时期的反复发作与缓解之后,再分别于其他部位发病。后者以局部损害为主,全身症状较少,但在病程中可以急性加重。

白塞病的主要口腔表现为反复发病的口腔溃疡。眼征为程度不同的单纯结膜炎到色素层炎、角膜炎、虹膜睫状体炎以及视网膜炎等,严重者前房积脓以至失明。生殖器病变为发生于睾丸、阴茎(女性为阴唇)的圆形表浅性溃疡(图1-2-3A)。皮肤表现为丘疹、脓疱、毛囊炎、结节红斑、多形红斑以及脓疱病等(图1-2-3B)。患者常有周期性发热、头疼、关节疼、肝脾大及神经系统症状,心肺也可受累,病程较长,易反复发作。

3.治疗

目前对于白塞病尚无特效的治疗方法,治疗的主要目的是减轻症状,减少复发,延缓病情进展,预防严重并发症。对于一般治疗,急性活动期的患者应卧床休息;发作间歇期应注意预防复发,控制口、咽部感染、避免进食刺激性食物,伴感染者可行相应治疗。鉴于白塞病是累及多个系统、器官的疾病,故也需要与眼科、消化科、血管外科、心脏外科等多学科联合诊治。

4.预后

本病一般呈慢性,多数预后较好。缓解与复发可持续数周或数年,甚至长达数十年。在病程中可发生失明,腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累偶有致死。

【病理变化】

口腔黏膜病变的病理变化与复发性阿弗他溃疡相似:早期黏膜上皮水肿,细胞内及细胞间均可发生水肿,上皮细胞间有白细胞,以后上皮溶解、破溃、脱落,形成非特异性溃疡。也有在上皮下方形成疱,然后上皮脱落而成溃疡。溃疡表面可有纤维素性渗出物所形成的假膜,有时表面覆盖坏死组织。溃疡部位为密集的炎症细胞浸润,以中性粒细胞及淋巴细胞为主。

本病血管变化较为明显,大多数血管内有玻璃样血栓,管周有类纤维蛋白沉积,一部分血管内皮细胞肿胀且失去完整性,白细胞从血管壁移出,小动脉中膜均质化,小动脉及小静脉壁有炎症细胞。胶原纤维水肿变性,结缔组织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润(图1-2-4)。

【鉴别诊断】

1.复发性阿弗他溃疡

详见第二节第一小节。

2.结核性溃疡

详见第一节第七小节。

3.癌性溃疡

多见于40岁以上,且男性多见。溃疡部深浅不一,边缘不齐,底部呈菜花状,周围及基底硬,呈现恶病质。

三、创伤性溃疡

【定义】

创伤性溃疡(traumatic ulceration)是指由机械、物理、化学等局部因素长期慢性刺激所引起的口腔黏膜溃疡性疾病,往往起病较急,伴发感染后,患者疼痛明显,影响进食和说话,对患者身心影响较大,是口腔科门诊急诊中的常见病。

【临床特征】

1.流行病学

创伤性溃疡被认为是最常见的口腔黏膜溃疡性疾病,与年龄、地区、生活习惯相关。老年人因为牙齿磨耗较严重、边缘菲薄税利,镶戴假牙的可能性较大,而且其口腔黏膜上皮随年龄的增长而变薄,对疼痛敏感度降低,更易患口腔创伤性溃疡。儿童由于奶瓶喂养不当或不良咀嚼习惯等刺激因素,也是高发人群。

2.症状

口腔持续性疼痛、黏膜充血,可见口腔黏膜上出现溃疡,大小、部位、形状、深浅不等,与刺激物相适应(图1-2-5)。病情的严重程度与刺激物存在的时间、患者的身体状况有关。继发感染时疼痛加重,区域性淋巴结肿大、压痛。根据病因可分为以下几类:

(1)褥疮性溃疡:

由持久的非自伤性机械刺激造成,多见于老年人,常有残根或不良修复体存在,溃疡较深,色白。

(2)Bednar溃疡:

在婴儿上腭翼钩处双侧黏膜,有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养,经常在该处摩擦,容易发生溃疡,常呈对称分布,溃疡较浅。

(3)Riga-Fede溃疡:

若有乳切牙萌出后切缘较锐,舌系带过短,吸奶时间长,会导致舌系带、舌腹与牙切嵴摩擦发生溃疡,初起时为局部充血肿胀,然后出现小溃疡,随着不断摩擦,溃疡扩大,疼痛加重甚至可见增生组织。

(4)自伤性溃疡:

好发于青少年,常有咬舌、用笔捅口腔黏膜等不良习惯。

(5)化学性溃疡:

溃疡较浅,有白色假膜。

(6)热损伤性溃疡:

初为血疱,血疱破溃后糜烂,疼痛明显。

3.治疗

治疗原则是及早查明刺激因素,去除刺激因素。溃疡大而疼痛者,可用消炎止痛剂及中药粉或药膜敷贴。如果病变严重且持久,为防止继发感染可使用抗生素。

4.预后

轻度的溃疡一般在10～14天内愈合,严重的情况下,可继发感染、形成瘢痕、挛缩,影响口腔基本生理功能。长期不愈合,溃疡大且深者有癌变的风险。

5.预防

避免不良理化因素的刺激,养成良好的进食习惯,定期检查口腔牙情况,避免残根或不良修复体的刺激,正确使用药物。

【病理变化】

早期黏膜上皮水肿、溶解、破溃、脱落形成溃疡,表面可由纤维素渗出物形成的假膜,溃疡部有密集的炎症细胞浸润,以中性粒细胞及淋巴细胞为主,黏膜固有层中胶原纤维水肿、玻璃样变性,炎症明显。毛细血管扩张、充血,血管内皮细胞肿胀,管腔肿胀甚至闭塞(图1-2-6)。

【鉴别诊断】

1.鳞状细胞癌

多发于老年人,溃疡深大,底部有菜花状细小颗粒突起,边缘隆起翻卷,扪诊有基底硬结,疼痛不明显。镜下观察,鳞状上皮不典型增殖,增殖的上皮侵入结缔组织内,形成许多互相连接的细胞巢(癌巢),在癌巢中进行类似表皮角化过程,形成轮层状小体者,称为癌珠。

2.重型复发性阿弗他溃疡

多发于中青年,大多为单个大而深的弹坑状溃疡,边缘整齐,一般持续1～2个月,愈后留有瘢痕或组织缺损溃疡深凹,根据病史和临床症状可以判断。

3.结核性溃疡

溃疡好发于咽旁、磨牙后区及颊部。溃疡的边缘呈潜凹状,界限清但不整齐,有如鼠咬状,底部较软呈肉芽状,暗红色,可有疼痛。病程进展慢。可取病变表面涂片抗酸染色见结核杆菌,胸部X线检查可见肺结核病源。

四、嗜酸性舌溃疡

【定义】

嗜酸性舌溃疡(tongue ulceration with eosinophilia),又称舌溃疡性嗜酸性肉芽肿,是一种罕见的自限性慢性良性病变,创伤可能是发病的重要因素,发病机制不清。临床上少见,易被误诊为恶性肿瘤导致治疗过度。

【临床特征】

1.流行病学

可发生于所有年龄的个体中,中年多见,平均患病年龄为46岁,男女比例无明显差别。

2.症状

表现为无症状、持续时间不长的溃疡,多为单发孤立的较小缺损,表面常覆盖着一层假膜,有硬化、隆起边缘,界限不清,底部白色或带黄色。可发生于舌的任何部位,包括腹面。病变发展迅速,最常见于舌后部,病程发展较快,可在数周后自然消失。早期患者常有疼痛或严重不适,影响口腔正常生理功能,因溃疡部位的不同,可能会有吞咽困难、吞咽痛、发音困难。

3.治疗

治疗方法,可使用抗生素,局部或全身适当使用类固醇性药物,冷冻手术和手术切除术。考虑到该疾病与恶性肿瘤易混淆,可通过局部切取或切除病变组织送检病理明确诊断。

4.预后

嗜酸性舌溃疡是一种自限性疾病,持续时间不长,预后良好,可复发。

【病理变化】

增生性鳞状上皮表面覆盖着一薄层纤维素分泌物,鳞状上皮局部坏死,脱落缺失,形成溃疡,下方有多种炎症性细胞浸润,如中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞等,其中嗜酸性粒细胞丰富,散在或较为集中分布。部分病例淋巴细胞较多,炎性细胞多波及黏膜下层、肌层和小涎腺,病变中还可见扩张的小血管、变性的横纹肌细胞和不同程度的纤维组织增生(图1-2-7)。

【鉴别诊断】

1.淋巴瘤

是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的肿瘤,因嗜酸性舌溃疡的某些病例中镜下可有大量淋巴细胞浸润,易误诊,可结合临床体征和病史加以鉴别,淋巴瘤全身症状比较明显。

2.创伤性溃疡

由机械、物理、化学等局部因素长期慢性刺激所引起的口腔黏膜溃疡性疾病,往往起病较急,伴发感染后患者疼痛明显。有明确的创伤病史。溃疡的形状与刺激因素相符合,一旦去除刺激因素则很快可以愈合。

3.鳞状细胞癌

多发于老年人,溃疡深大,底部有菜花状细小颗粒突起,边缘隆起翻卷,扪诊有基底硬结,疼痛不明显。

五、放射性口炎

【定义】

放射性口炎(radiate mucositis)是因放射线电离辐射使放射区域内微血管壁肿胀,管壁变窄或堵塞,急性或慢性口腔黏膜损伤。由于放射治疗是头颈部恶性肿瘤综合治疗的重要方法之一,因此,临床上常见的放射性口腔黏膜炎主要发生在接受放射治疗的头颈部肿瘤患者,故又称放疗诱发性口腔黏膜炎(radiotherapy induced oralmucositis),是放射治疗常见且严重的并发症。

【临床特征】

1.流行病学

研究显示接受常规分割放疗(2Gy/次,每日1次,每周5次,持续5～7周),患者放射性口炎发生率为97%,其中34%为严重放射性口炎(3～4级)。接受超分割放疗(每日2次或更多照射剂量)的患者100%出现放射性口炎,其中56%出现严重放射性口炎;16%的头颈部恶性肿瘤患者接受放疗后,因发生放射性口炎需住院治疗。11%因发生放射性口炎而改变或被迫中断治疗恶性肿瘤的放疗计划,从而难以获得最佳的抗肿瘤治疗效果,危及患者生命,成为头颈部恶性肿瘤放疗剂量的主要限制因素。

2.症状

放射性口炎病程分为急性期、急性期至慢性期和迟发期3个阶段。急性期以口腔黏膜炎和味觉障碍为主,可见黏膜糜烂或溃疡,味觉发生变化或对特定味觉不适感以及味觉丧失,黏膜溃疡部位可能发生剧烈疼痛,口中乏味,偏好盐性食物,口感变苦涩等症状,伴有全身性症状,如头晕、乏力、恶心、失眠等。急性期至慢性期以口腔干燥、疱疹或念珠菌感染为主。可见口腔干燥黏膜发生水疱样改变并破溃形成溃疡,或者可见局部黏膜泛白或剥脱的白苔。发生进食咀嚼困难,口腔黏膜有灼痛感或剧烈疼痛。迟发期以张口受限、瘢痕形成、软组织坏死放射性骨髓炎或放射性龋齿为主。主要体征及症状有经口进食困难,吞咽与言语功能障碍,局部口腔黏膜发生坏死,瘢痕形成导致张口受限或严重者发生放射性颌骨骨髓炎,颌骨排脓或部分颌骨坏死,同时也因唾液成分改变所致大量龋齿发生。

3.治疗

循证医学研究显示,除了对症处理,目前尚匮乏临床可应用的防治措施。目前临床处理的总体原则是:减轻症状、促进愈合、防治合并感染。具体的治疗方法有:局部针对炎症或溃疡采用对症治疗,主要是消炎、止痛,用抗炎漱口液含漱。伴有全身性症状者可采取补充维生素、高蛋白等支持疗法。口干症状明显可用人工唾液。

4.预后

常规分割放射治疗(2Gy/次,1次/日)后7～14天或累计放疗剂量达到10～20Gy时,将出现急性放射性口炎临床症状,持续到放疗结束后2～4周或采取有效治疗措施后1～2周可愈合。放射治疗结束2年后,又可能出现因唾液腺广泛萎缩而引起的继发慢性放射性口炎。

【病理变化】

镜下见上皮结构完全崩解,鳞状上皮坏死脱落形成溃疡,其下大量炎性细胞浸润,毛细血管扩张充血,胶原纤维断裂,可见较多纤维性渗出覆盖溃疡表面,其内交织有大量炎症渗出细胞,上皮下固有层血管进一步扩张、充血,管壁及上皮变薄,固有层细胞核浓缩(图1-2-8)。

【鉴别诊断】

复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer)　该病仅局限于口腔内发作,有周期性、复发性、自限性。而放射性口炎有放射线暴露病史,可出现上述急、慢性口腔病损。

(徐萌　陈小华)