七、大肠和肛门的血管、淋巴和神经

（一）肛门、肛管、直肠、血管

1.动脉

主要来源于肠系膜上、下动脉的分支。直肠的血液来源，尚有来自髂内动脉及腹主动脉的分支（图1-1-15）。

（1）肠系膜上动脉：

起自腹主动脉前面，约第一腰椎平面，位于腹腔动脉起点以下1.0～1.5cm处。该动脉在胰腺后面和十二指肠横部前面穿出，随即进入小肠系膜，其分布于右半结肠的主要分支：

1）结肠中动脉：

在胰腺下缘起自肠系膜上动脉，在胃后进入横结肠系膜，分成左、右二支。右支在肝曲附近多与结肠右动脉的升支吻合，分布于横结肠右1/3。左支多与左结肠动脉的升支吻合，分布于横结肠左2/3。因其主干在中线右侧，其左侧横结肠系膜有一无血管区，因此常可在此区穿过横结肠系膜进行手术。

2）结肠右动脉：

在结肠中动脉起点下方1～3cm处起于肠系膜上动脉，主要分布于升结肠。

3）回结肠动脉：

在结肠右动脉起点的下方或与后者同时发自肠系膜上动脉。该动脉经腹膜后向下向后，分成升、降二支，升支与结肠右动脉降支吻合，降支至回盲部分前、后二支，分布于回肠末端、回盲部和升结肠下端。

（2）肠系膜下动脉：

约在腹主动脉分叉处以上至少4cm，距骶岬上方10cm处发自腹主动脉前壁。动脉的起始处常被十二直肠横部掩盖，所以直肠切除时，如在腹主动脉处高位结扎该动脉，须将十二指肠稍向上向右移动。动脉的走行呈弓状向下向左跨越左髂总动脉延续为直肠上动脉。其分支如下：

1）结肠左动脉：

起点距肠系膜下动脉根部2.5～3.5cm。该动脉在腹膜后向上向外，走向脾曲，分升、降二支。升支进入横结肠系膜与中动脉吻合，分布于横结肠左1/3和脾曲；另一降支则分布于降结肠，并进入乙状结肠系膜与乙状结肠动脉分支相吻合。

2）乙状结肠动脉：

数目不等，2～4支，一般分为1、2、3乙状结肠动脉；其起点也不一致，有的可自肠系膜下动脉先分出一个主支，再分成2～4个小支，或者几个小支均直接自肠系膜下动脉分出；有的第1乙状结肠动脉起于结肠左动脉。

3）直肠上动脉（痔上动脉）：

是肠系膜下动脉的终末血管，由直肠系膜的根部进入盆腔。当直肠系膜在盆腔腹膜的反折处终止后，该动脉继续在直肠后壁的中部下行至第三骶椎平面分为左、右二支，动脉分支平面可有个体差异。直肠上动脉的分支最初在直肠的后面，以后绕至外侧，每支再分数支穿直肠壁达黏膜下，其终末支相互吻合，并与痔中、下动脉的分支在齿线以上亦有吻合。

4）直肠下动脉（痔中动脉）：

为髂内动脉前的一个分支，在腹膜下向前、内行，经直肠侧韧带达直肠下段的前壁，主要分布于直肠肌肉，其终末支与痔上、下动脉均有吻合。

5）肛门动脉（痔下动脉）：

通过阴部内动脉间接起自髂内动脉，经过坐骨直肠窝时再分为数支，主要分布于肛提肌、内外括约肌和肛管，也分布至下部直肠。肛门动脉与痔中、上动脉与对侧的血管虽也有吻合支，但一般很小，不会导致大出血。

6）骶中动脉：

起自腹主动脉分支部上方约1cm处的动脉后壁，沿第4、5腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前神经、痔上血管和直肠的后面，其某些终末分支可沿肛提肌的肛尾缝下降至肛管和直肠。骶中动脉在外科上的意义是切除直肠将直肠由骶骨前面下拉，并与尾骨分离时，切断次动脉有时会引起止血困难（图1-1-16）。

2.静脉

大肠的静脉多呈单干与同名静脉伴行。结肠的静脉主要汇集成肠系膜上、下静脉，最后加入门静脉。而直肠肛管的静脉，则构成丰富的静脉丛（痔丛），因分布的位置不同，又分为痔内静脉丛和痔外静脉丛。

（1）痔内静脉丛：

最发达，位于齿线以上直肠柱的黏膜下层内。此丛由静脉球组成。静脉球穿行于环、纵肌层之间。以小支和上位的黏膜下丛及下方的皮下丛和尿道及生殖器的静脉相吻合。

（2）痔外静脉丛：

由齿线以下，肛管的皮下静脉、外括约肌附近的皮下丛以及居于丛肌层与直肠筋膜间的筋膜下丛所构成。此丛的下部，经肛门静脉加入阴部内静脉，中部经直肠下静脉加入髂内静脉，上部和痔内静脉吻合。由于阴部内静脉、髂内静脉属下腔静脉系，痔内静脉丛主经直肠上静脉，注入肠系膜下静脉，属门静脉系，无瓣膜，所以下腔静脉系和门静脉系在肛门附近吻合交通，成为侧支循环的径路之一。当患有门静脉高压时，常发生痔静脉怒张，严重时静脉管壁破裂，引起便血（图1-1-17）。

（二）肛门肛管直肠淋巴组织

肛门直肠淋巴组织可分为上、下两组，通过吻合支紧密连接。

1.上组

在齿线以上，包括直肠黏膜下层、肌层和浆膜下的淋巴网，相互交通，在直肠壁外形成淋巴管丛，向上、向两侧和向下、向后四个方向引流。

（1）向上沿直肠上血管及肠系膜下血管到直肠后淋巴和乙状结肠根部淋巴结，最后到腹主动脉前面和两侧入腰淋巴结（髂总淋巴结）。

（2）向两侧沿直肠下血管行走至直肠侧韧带内的直肠中淋巴结，再至髂内淋巴结，然后沿髂内血管入腰淋巴结（髂总淋巴结）。

（3）向下可至肛提肌上的淋巴结，或穿过肛提肌至坐骨直肠窝内的肛门淋巴结，伴肛门血管及阴部内血管到臀部淋巴结至髂内淋巴结。

2.下组

在齿线以下，汇集直肠下段解剖肛管和内、外括约肌以及肛门周围皮下的淋巴网，经会阴或阴囊而入腹股沟淋巴结，然后至髂外淋巴结。齿线上、下方淋巴管是交通的，不存在界限，肛门、肛周及会阴区的淋巴流向法则是以肛门口为中心画横线，若肛瘘外口位于横线的背侧，则肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线；若瘘口在横线腹侧，腹侧瘘管为直线，这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向相关。

肛门直肠和结肠恶性肿瘤切除手术时，应熟悉淋巴组织的分布。恶性病变初起时，可由淋巴管向上、向下及向两侧传播到远处淋巴结内。因此，原发恶性肿瘤虽小，也要切除全部淋巴组织。

另外，直肠淋巴还分为壁内系统和壁外系统。前者位于直肠壁黏膜、黏膜下、肌间和外膜下壁内各淋巴管丛相互连通，出肠壁后，直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入后者即壁外系统。壁外系统分为：①上行路引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴，主要淋巴管及淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列；②侧行路引流直肠两侧、直肠生殖膈、直肠侧韧带、骶附近等淋巴结及髂内淋巴结；③下行路引流末段直肠的淋巴向下穿行肛提肌与坐骨直肠窝内的淋巴管相交通入髂内淋巴结。

（三）肛门肛管直肠神经

肛门直肠的神经在齿线以上为自主神经，在齿线以下为脊髓神经。

1.直肠神经

由自主神经即交感神经和副交感神经支配，主要来自下腹下丛（盆丛），其组成成分主要来自腹主动脉丛的骶前神经（交感神经）和来自骶二、三、四的盆内脏神经（副交感神经）。

（1）交感神经：

直肠的交感神经来源有两个，即由骶前神经（即上腹下丛）和盆丛（即下腹下丛）而来。骶前神经在第四、五腰椎体和骶一椎体前方分出一对腹下神经，在直肠两侧向下、向外到膀胱底后方盆丛并与副交感神经相连，由此发出神经纤维分布于直肠、肛门内括约肌、膀胱和外生殖器，有抑制肠蠕动并使内括约肌收缩的作用。

（2）副交感神经：

由骶神经（第二、三、四骶神经节）而来，组成盆丛。随直肠下动脉分布于直肠、膀胱、阴茎血管、阴蒂和肛门内括约肌。它有增加肠蠕动、促进分泌、使内括约肌松弛的作用。

副交感神经对直肠的功能调节很重要。直肠的痛觉是由副交感盆内神经传入，而与交感神经无关。它还具有一种对排便的反射和意识，控制排便作用的感觉神经纤维，可感知直肠被粪便充满或完全膨胀的胀满感及排便的紧迫感。直肠内引起胀满感觉的感觉器，上部较少，越往下越多。如手术切除直肠过多，容易发生自我控制不良，严重时还会发生肛门失禁。盆内脏神经除分布于直肠外，尚分布于膀胱、尿道和生殖器官。由于盆内手术时易受损伤，常会引起膀胱尿道功能损伤和性功能障碍，因此术中应予保护。

2.肛管和肛门周围皮肤神经

（1）自主神经由骶神经节和盆丛而来，分布于肛管、肛门周围皮肤内的腺体、血管和皮肤。

（2）脊髓神经主要由第三、四、五骶神经（或第二、三、四、五骶神经）和尾神经而来，合成肛门神经，支配齿线下部肛管、肛门周围皮肤、外括约肌和肛提肌，也有神经纤维分布于会阴部和阴囊皮肤。

阴部神经支配尿道括约肌，第三、四骶神经分布于膀胱、前列腺、尿道、子宫和阴道，与肛门神经有密切联系。因此，肛门部病变和手术后疼痛刺激可引起泌尿生殖系统的反射性功能紊乱，出现排尿困难、尿潴留、月经失调和痛经等。肛门部神经和股后皮神经及坐骨神经也有联系。肛门部疾病也可引起腰部、髂嵴、骶骨、股后部疼痛。

肛门周围的神经丰富，感觉敏锐，因此炎症或手术刺激均可使外括约肌和肛提肌痉挛而引起剧烈疼痛。