第二章　常见疾病的中医诊疗智慧

第一节　呼吸系统疾病

一、呼吸系统疾病概述

咳嗽、咳痰、气喘……相信大家都有过类似的经历，一般医生都会告知这是“肺不好”“感冒了”……实际上，这些都是呼吸系统疾病的常见症状。呼吸系统疾病作为一种常见病、多发病，主要病变部位在气管、支气管、肺部及胸腔，轻者表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸费力，严重的会导致呼吸困难、缺氧，甚至死亡。常见呼吸系统疾病包括急性上呼吸道感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部结节等。

在临床治疗上，治疗药物包括抗生素、支气管扩张剂、痰液稀释剂、抗过敏药物等。然而，我们发现，仍有很多儿童因抵抗力差反复出现上呼吸道感染；老年患者对抗生素不敏感，治疗肺炎疗效不佳；慢性阻塞性肺疾病受凉后就反复发作；支气管哮喘的孩子必须随身携带噻托溴铵、沙美特罗替卡松等解痉药；肺部结节患者在结节小于1 cm时只能定期复查而无任何手段干预……

近年来，中医药治疗呼吸系统疾病的临床价值越来越受到国际认可。尤其是在新型冠状病毒感染的防治中，中医药在退热、缩短发热病程上的疗效得到重视与认可。其实中医学对呼吸系统疾病具有独特的认知体系和治疗方药。呼吸系统疾病属于中医“咳嗽”“感冒”“哮病”“喘证”“肺胀”等疾病范畴，其病位主要在肺，主要病机为肺失宣降，肺气不利，并与全身各个脏腑密切相关。研究发现，中医药在快速退热，缓解咳嗽、咳痰症状，减少慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的发作频次，改善生活质量等方面显示出一定价值。本节将重点讨论中医药对急性上呼吸道感染、支气管哮喘、肺部结节、慢性阻塞性肺疾病、甲型流行性感冒的认识与治疗。

二、呼吸系统疾病各论

1.急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染，俗称感冒，是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。在临床症状上，本病常见的临床表现包括喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽部不适、流泪、发热、恶寒、乏力、头痛、呼吸不畅、声嘶、颌下淋巴结肿大疼痛等。

在临床诊断上，除了不适症状外，还需结合发病经过、血常规、细菌病毒培养结果，才能明确诊断及指导合理用药。

在临床治疗上，除对症治疗外，使用频率最高、最为老百姓所知晓的就是抗生素，也就是俗称的“消炎药”。对一部分人群来说，应用抗生素的确能够药到病除，但前提是在合适的时机，选择合适的剂量和种类。遗憾的是，抗生素大量长期使用易产生耐药及相关不良反应，包括肠道菌群失调、抗生素相关腹泻等，在一定程度上影响了临床疗效。

其实，在本病初期，很多患者会选择服用中药。如果治疗及时，能够迅速阻断疾病进展而愈。中医学认为，急性上呼吸道感染属于“感冒”范畴，其病因主要以外感为主，或兼有正气不足。

在临床治疗上，常用小柴胡颗粒和感冒清热颗粒。经典名方小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草7味中药组成，具有和解少阳的功效。在古代，小柴胡汤主要用于治疗伤寒少阳证。在上呼吸道感染的患者中，如果发热的同时伴有呕吐，或者出现口苦，口干，咽痛，食欲不振，这就是我们用小柴胡颗粒的典型适应证。值得注意的是，在北方，很多人受凉了之后立刻会“上嗓子”，马上会说嗓子不舒服，患者都会说这是上火了，其实这就是中医说的小柴胡汤/颗粒的指征。小柴胡颗粒用法用量：开水冲服，每次1～2袋，每天3次。

感冒清热颗粒是后世医家研制的处方，由荆芥穗、薄荷、防风、柴胡、紫苏叶、葛根、桔梗、苦杏仁、白芷、苦地丁、芦根11味中药组成，具有疏风散寒、解表清热的功效。本方可用于治疗风寒兼有郁而化热的感冒。与小柴胡颗粒主治口苦、咽干、咽痛不同的是，当患者既出现头痛发热、恶寒身痛、鼻流清涕、咳嗽等表寒症状，又出现咽干、小便黄等内热症状，就可以用感冒清热颗粒。感冒清热颗粒用法用量：开水冲服，每次1袋，每天2次。

2.支气管哮喘

日常生活中我们经常会见到一些人，他们无论走到哪儿，口袋里总会装着一瓶喷嗓子的药，而这些人所患的就是俗称的“哮喘病”。

这种“哮喘病”的学名为支气管哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。它的典型症状为发作性呼吸困难，以呼气相为主，甚至强迫坐位，常伴有哮鸣音，或伴有咳嗽、咳痰、胸闷、面部及口唇青紫等。部分患者仅表现为咳嗽，这种类型称为咳嗽变异性哮喘；有的患者，尤其是青少年，其发病总是在运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难，这一类型称为运动性哮喘。

在发病诱因上，包括尘螨、花粉、吸入冷空气、药物及某些食物。本病可在数分钟内发作，持续时间在数小时至数天不等。

在临床诊断上，除了典型的呼吸困难、哮鸣音等临床症状外，还需结合发病经过，以及血常规、过敏原测定、胸片、肺功能测定、血气分析等专科检查结果才能确诊。

在临床治疗上，人们最熟知的药物包括解痉药布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松等。然而，部分患者在用药后可能会出现血糖升高、骨质疏松、免疫力下降、药物耐受、疗效下降等诸多反应。还有部分患者因支气管哮喘反复发作，用药后即能缓解，停药后复发，深以为苦，进而来门诊寻求中医药治疗。中医药在减轻支气管哮喘发作时的呼吸困难症状、减少发作频次，停减西药上具有一定的临床优势。

在中医学中，支气管哮喘属于“哮病”范畴。在病因上，包括外邪侵袭、饮食不当、体虚、病后、情志变化、劳倦以及家族禀赋。在病机上，本病与宿痰伏肺、正气亏虚有关。

在临床治疗时，需要区分支气管哮喘属于急性加重期，还是缓解期。对正处在急性加重期，短时间内发病频繁、症状严重的，射干麻黄汤是常用的经典名方。射干麻黄汤出自《金匮要略》，由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏9味中药组成，能温肺散寒、化痰平喘。本方适用于哮喘伴见呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸部憋闷，轻微咳嗽，咳少量白黏痰，口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕患者。现代临床研究表明，射干麻黄汤能降低气道高反应性。

而在支气管哮喘的缓解期，常用中成药玉屏风颗粒以增强体质、改善肺功能、减少发作频次等。玉屏风颗粒出自《世医得效方》，由黄芪、防风、白术3味中药组成，具有益气、固表、止汗之功效。在支气管哮喘的缓解期，如果见到气短、活动后加重，怕风，整日出汗不断，稍微吹风就容易感冒，或喉中有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白时，可以口服玉屏风颗粒来增强体质。用法用量为每次5g，每日3次。

参考文献

LIN C C, WANG Y Y, CHEN S M, et al. Shegan-Mahuang Decoction ameliorates asthmatic airway hyperresponsiveness by downregulating Th2/Th17 cells but upregulating CD4⁺ FoxP3+ Tregs[J]. Journal of Ethnopharmacology, 2020, 253: e112656.

3.肺部结节

许多人平时没有什么不舒服，身体很健康，只是在单位体检拍胸片的时候，查出来肺上长了个结节，就吓得不知所措，以为自己得了不治之症。从医学上讲，肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于或等于3cm的局灶性圆形致密影。

在发病原因上，肺结节的形成可能与吸烟、空气污染、工业粉尘颗粒吸入、肺部疾病后遗症相关。肺结节的确有恶性的可能，但并不是只要有肺结节就意味着“得病了”，也并不是所有的肺结节都需要治疗。因此，当查出肺部有结节时，先不要慌张，应积极寻求专业医生的帮助，听从医生的建议。

肺结节的良恶性鉴别，除了根据影像学结果，还需要结合患者的临床症状、病史、职业特点、生活习惯，以及血常规、痰液培养、结核杆菌、肿瘤标志物等检验结果，尤其是肺部结节的穿刺结果，经慎重评估，才能最终明确诊断。

在查出患有肺结节的人群中，当其直径小于1cm，但没有任何不适症状，各项血液检查和痰培养结果都正常，这类患者可以观察3个月后再复查。如果结节没有继续增大，可定期复查。若发现结节明显增大，则需穿刺取病理组织进行活检，根据病理结果决定下一步治疗方案。

在临床治疗中，很多患者不愿意被动等待，而寄希望于中医药，通过改善生活方式，结合内服中药软坚散结、化痰活血，以期能在3个月后的复查中达到缩小结节的目的。

在中医学中，根据其临床症状，肺部结节可归属于“咳嗽”“喘证”“肺痨”“肺癌”等范畴。在病机上，肺部结节属于有形之邪，多与气滞、痰浊、瘀血内停、阻滞经络有关。根据中医学的临床经验，常用小柴胡汤、消瘰丸，但是目前还缺乏循证证据支持。

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、大枣、甘草7味中药组成，具有和解少阳之功效。我们发现，很多肺部结节患者均存在一定的肝气郁结、气滞不通的指征，如伴见胸闷、心烦、食欲减退、恶心、呕吐、口干、口苦、头晕、目眩等。因此可以小柴胡汤为基础方，随症加减。

消瘰丸出自清代医家程钟龄的《医学心悟》，由浙贝母、玄参、牡蛎3味中药组成，具有清润化痰、软坚散结之功效。中医学认为肺部结节与痰浊阻滞有关。本方适用于肺部结节伴见咳嗽、咳痰，痰黄质黏稠，胸闷、气促，口渴、喜冷饮，舌红、苔黄等症状的患者。

4.慢性阻塞性肺疾病

我们时常见到这样的患者，他们看上去胸腔是圆柱形的，好像一个水桶，似乎一直提着一口气一样，稍微走快一点就气喘吁吁，咳个不停。在平时安静状态下，呼吸浅而快，时不时地大口喘气、咳嗽、咳痰。这些人多半是得了“慢性阻塞性肺疾病”。

慢性阻塞性肺疾病，俗称“慢阻肺”，是一种以持续性气流阻塞为特征的慢性支气管炎或肺气肿。慢性支气管炎，俗称“慢支”，是指在排除其他具有咳嗽、咳痰、喘息症状的疾病后，每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，连续2年或2年以上者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端出现异常持久的扩张，同时存在细支气管和肺泡的破坏而无明显的肺纤维化改变。当慢支和肺气肿患者肺功能检查提示持续性气流受限时，就可以诊断为慢性阻塞性肺疾病了。

在病因上，本病与吸烟、长期接触高浓度职业粉尘、反复呼吸道感染、高龄，以及免疫功能紊乱等诸多因素有关。在临床症状上，包括慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷。在临床诊断上，除上述症状外，查体时可以见到患者的胸廓前后径增大，呈“桶状胸”，还需要结合病史、生活习惯和环境，辅助检查（胸片、肺CT等，尤其是肺功能检查）结果，方可确诊。

在临床治疗上，多采用对症治疗，常用的药物如沙美特罗替卡松、噻托溴铵、硫酸沙丁胺醇、二羟丙茶碱等，可以说是慢性阻塞性肺疾病患者的“老朋友”了。这些药见效迅速、携带方便，在发作时能有效减轻症状。但是，仍然有部分人群使用后会出现胃肠道不适、心慌等副作用，药物过敏，或者因疗效变差而反复发作，生活质量受到影响。

中医药治疗慢性阻塞性肺疾病，能够缓解临床症状、减少发作频率，同时还能增强患者体质。在中医学中，慢性阻塞性肺疾病属于“肺胀”范畴。在病因上，每因感受外邪而发作或加重。在病机上，多与久病肺虚，痰浊潴留，而致肺气胀满，失于敛降有关。主要症状为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多。

在临床治疗上，常用小青龙汤和射干麻黄汤。小青龙汤出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、白芍、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子8味中药组成，具有解表散寒、温肺化饮之功效。原文写道：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”。慢性阻塞性肺疾病患者在受凉后出现剧烈咳嗽、气喘，不能平躺，咳泡沫样稀白痰，怕冷，浑身酸疼，不想喝水或想喝热水等症状，可以选用小青龙汤，水煎服，或中药配方颗粒剂开水冲服，每日1剂，早晚各服药1次。

射干麻黄汤出自《金匮要略》，原文记载其适应证为“咳而上气，喉中水鸡声”。本方由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、五味子、大枣、半夏9味中药组成，具有温肺散寒、化痰平喘之功效。本方适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，症见呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸部憋闷，轻微咳嗽，咳少量白黏痰，口不渴，或渴喜热饮，天冷或遇寒而发，形寒怕冷，或有恶寒，喷嚏，流涕患者。中药饮片水煎服，或中药配方颗粒剂开水冲服，每日1剂，早晚各服药1次。

参考文献

KAO S T, WANG S T, YU C K, et al. The effect of Chinese herbal medicine, xiao-qing-long tang (XQLT), on allergen-induced bronchial inflammation in mite-sensitized mice[J]. Allergy, 2000, 55(12): 1127-1133.

5.甲型流行性感冒

尽管距离甲型H1N1流行性感冒暴发已经过去10年之久，相信大家仍然对它难以忘怀。甲型流行性感冒，俗称“甲流”，是由甲型流感病毒引起的急性呼吸道传染病。H和N分别是指甲型流感病毒血凝素H和神经氨酸酶N，H有15种，N有9种，所谓的H1N1，即是甲型流感病毒的其中一种亚型。

甲型流行性感冒主要通过接触和空气飞沫传播，北方冬、春季多发，南方全年均可流行。人感染甲流后的早期症状与普通感冒十分相似。不同的是，甲流起病急，有明显的流行性和暴发性，畏寒、高热、头痛、全身肌肉酸痛等中毒症状明显，鼻咽部症状较轻，有些患者还会出现眼结膜炎、腹泻或呕吐、食欲减退等。病情严重者可并发重症肺炎，甚至因休克、呼吸衰竭等而死亡。

在临床诊断上，除发病经过和临床症状外，还需结合血常规，鼻咽部、下呼吸道分泌物或口腔含漱液病原学检查，血清病毒抗原及抗体检测结果，方可明确诊断。

在临床治疗上，对疑似和确诊患者，首先要进行隔离，在常规应用抗病毒药物如奥司他韦、帕拉米韦的基础上，进行对症治疗和支持治疗。除了病毒毒力外，自身免疫状况是决定预后的重要因素。单纯性甲流一般预后较好，而年老体弱患者容易合并肺炎、毒血症等并发症，易进展为重症，且治疗过程中常继发细菌感染。

中医药在快速退热、截断病程发展、增强患者体质、减少重症病例方面都具有显著优势。在中医学中，甲流归属于“时行感冒”范畴。在病因上，为感受时行病毒所诱发。在病机上，多与邪犯肺卫，卫表失和有关。

在临床治疗中，常用银翘散和麻杏石甘汤。银翘散出自清代医家吴鞠通的《温病条辨》，由连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、芦根10味中药组成，具有辛凉解表、清热解毒的功效。甲流患者表现为高热，微恶风寒，无汗，或有汗而汗出不畅，头痛，咽痛，咳嗽，口渴，舌尖偏红等症状时，可以选用银翘散。

麻杏石甘汤出自医圣张仲景的《伤寒论》，由麻黄、苦杏仁、石膏、甘草4味中药组成，具有辛凉解表、清肺平喘的功效。适用于发热持续，咳嗽喘急，鼻煽，口渴，有汗或无汗的甲流患者。临床上，银翘散和麻杏石甘汤常合方使用。中国工程院王辰院士领衔开展的一项银翘散联合麻杏石甘汤治疗甲流的随机对照临床研究，共纳入410例甲流患者。研究发现，与单独应用奥司他韦相比，银翘散合麻杏石甘汤干预5天能显著缩短发热时间。在服用方法上，通常采用中药饮片水煎服，每日1剂，早晚各服1次。

参考文献

WANG C, CAO B, LIU Q Q, et al. Oseltamivir compared with the Chinese traditional therapy maxingshigan-yinqiaosan in the treatment of H1N1 influenza: a randomized trial[J]. Ann Intern Med,2011,155(4):217-225.