呼吸系统症状

肿瘤科常见咳嗽诊治

中医将咳和嗽定为两个不同的概念，难治的是咳不是嗽。临床咳嗽并见很难分开。

肿瘤科的常见咳嗽有以下几个类型，第一种是干咳，干咳中常见嗓子痒（咽部有异物的感觉），咽部痒有咽炎的因素，也有非咽炎的因素，古代书上记载前胡、僵蚕、柴胡治嗓子痒，但效果均不太好。车前草治嗓子痒效果较好，比前胡、僵蚕、柴胡效果好。还有嗓子痒可能由于局部有水肿导致，加点赤芍后效果会更好。嗓子痒西医怎么办呢？解痉，可以用非那根解痉，非那根除了治嗓子痒，还可治疗嗓子辣。还有一种干咳，嗓子不痒而干咳，用附子和败酱草，这个理不太清楚，原本是治肝炎的，我拿来治干咳效果较好。

第二种咳嗽是卧则咳嗽，就是晚上睡觉躺下时/或后咳嗽，中医认为晚上咳嗽是阴虚，用养阴药效果并不好。其实卧则咳喘、心悸是胃酸反流引起，在农村老年人这种情况挺多的，有时候半夜咳嗽起来吃点东西就不咳嗽了，这是因为很多老年人贲门口比较松，胃酸反流刺激导致的咳嗽，吃点东西把胃酸综合一下或用抑制胃酸药物就不咳嗽了，并不是什么阴虚咳嗽。

第三种是咳嗽伴肺内痒，是血虚生风咳嗽，加首乌30g和防风30g后很快缓解。

第四种是肿瘤压迫导致的咳嗽，干咳，无痰。其实咳嗽时没痰最难受，可以用十枣汤、控涎丹，等到把痰慢慢化开，咳出来就舒服了。

第五种是肿瘤长在气管壁上了，表现为五脏咳中的肝咳，为阵发性咳、刺激性的咳，咳出少量痰后缓解，继而再咳，咳如鸡鸣，那肯定是肝火犯肺，黛蛤散效果较好。

第六种是痰咳，也就是嗽，有痰则先祛痰。晨起咳嗽大多是有痰咳嗽。好多人早上起来咳嗽、咳痰，为什么？肺泡的分泌物存了一夜，早上必须排出来，这是痰湿，就得祛痰。中医最常用的祛痰方剂就是二陈汤。其实肿瘤科带瘤的痰咳用十枣汤或控涎丹效果会更好一些，这两个方子可祛顽痰，将肺内变为肿瘤的痰化解和肺内储存的痰液一并排出，力大效宏，一举两得。

第七种就是咳嗽无力，前面讲的都是有力的咳嗽，临床还可见到病人到晚期后无力站起，长期卧床，反复肺部感染，痰液已经无力咳出，用化痰药物也无力咳出，这时就用姜和枣熬水，生姜能温胃化饮，大枣能健脾助运，一方面脾健则不易生痰，另一方面温能化饮。所以体质特别差，痰又特别多，无力咳出，姜枣管用，或者十枣汤敷在肚脐上也管用。《伤寒论》里讲十枣汤是治饮、治水的，但临床效果并不好，虽治水不好使，但治痰效好。

第八种是咯血，肺泡和气管里渗血也会咳嗽、咯血，可以用张锡纯的化血丹（花蕊石、三七粉、血余炭）和孔最注射血凝酶。肺癌有空洞的咯血用合欢皮单药即可，名曰黄昏汤，这一个药物就管用，其他中西药物多无效。

第九种是外感后不愈的咳嗽，可用止嗽散，效果不错。顽固性内科咳嗽需要寒热并用，百部性凉量要大，里面再加当归、紫菀、乌梅。乌梅有止咳收敛肺气作用，我一般在治疗肝病、胰腺病、咳嗽、腹泻、放疗无唾液时用。

最后谈谈小孩的咳嗽，儿童咳嗽多为食积咳嗽，孩子喜欢吃的吃多了，没消化掉，变成痰了，要消积化痰；再就是受凉咳嗽，三拗汤加消导药即可。

（张巧丽 整理）

◆放射性肺炎治疗浅谈

首先明确放射性肺炎的发生与哪些因素有关系？与放射性肺炎密切相关的因素有放疗的面积、放疗剂量及以前的基础病（如老慢支、肺气肿等因素）。西医对此没有太好的办法，主要用激素以减少渗出，用抗生素预防感染。

放射性肺炎是一种间质性病变，是肺泡之间病变，很难治。那么如何看这个问题呢？对此必须明确，肺泡中间主要是什么？间质内主要是毛细血管，因此通络化痰很重要。放射性肺炎养阴清热方法没错，但应加大通络化痰力度，如地龙、当归、桃仁、红花，不然疗效不会好。

放射性肺炎预防上用养阴清热药，比重是1∶1，在金水六君煎基础上加清热养阴活血的中药，如金银花、麦冬、石斛、板蓝根、炙枇杷叶、红花、桃仁等。放射性肺炎轻者用金水六君煎，再加清肺化痰药，如浙贝、黄芩之类。如果放射面积大而且剂量大，这种病人咳喘得很严重，往往难以平卧，清热解毒力度自然要加大，这时可用我介绍的治疗支气管扩张方。

放射性肺炎时间长了，慢慢就会纤维化。放射性肺炎肺纤维化，与肺气肿相似，肺气肿肺泡弹力差，张不起来，从中医角度认识有两方面，一是肺泡周边累赘太多，痰湿太盛，肺泡由于痰湿阻滞造成自身弹性弱，就像橡皮筋泡水中时间长了，慢慢就失去弹性。痰湿特别重时可以用控涎丹。二是肺功能太差。肺功能差就得加温阳药，如附子、干姜、细辛。因此放射性肺纤维化治疗关键在于养阴清热化痰活血通络，稍加温阳药物。

治疗放射性肺炎，升陷汤不好用，金水六君煎好用，为什么？因为放射性肺炎伤阴，升陷汤中的知母虽清热养阴但利水，黄芪也有利水作用，与放射性肺炎病机不符。而金水六君煎既有大补元阴的熟地，又有活血通络润肺的当归，同时有补气化痰的六君子汤，与放射性肺炎病机基本一致，在此基础上加上清肺之品疗效会大大提高。之前有一男性病人，胡某，患放射性肺炎，还有阿斯综合征，某著名老中医开了升陷汤治疗，效果不好，找我。我用金水六君煎加味，3剂病情明显减轻，很快放射性肺炎的不适症状消失。因此中医看病一定得弄清楚其中的理，临床看病时不能躲开这个理，如此才能效如桴鼓。

放射性肺炎基本方及支气管扩张方请参考《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》《黄金昶肿瘤专科二十年心得》相关部分内容。

（田叶红 整理）

◆千年未解怪病“吃饭流鼻涕”

很多老年人有吃饭流鼻涕的毛病，查遍古今医案尚无一例验案报道，我们在门诊也碰到过肿瘤患者出现这种情况，最严重的一例是位肺癌患者，一顿饭下来饭没吃几口，纸巾却用了2大包。开始时我认为是患者阳虚，用四逆汤无效；然后用阳和汤无效；最后是通过治疗一位食管癌痰多盈口而且吃饭流鼻涕患者总结出金水六君煎可以治疗吃饭流鼻涕这一怪病。

这是一位60来岁北京男性食管癌病人，得了食管癌多次放化疗，后来病灶原位复发，痰很多，而且还出现了一个怪病，就是吃饭流鼻涕，本来吃饭就不好，家人非常着急，换着花样给弄吃的，把患者赶到饭桌上，患者面对香喷喷的饭菜胃里翻腾，皱着眉头诉说恶心，热饭一进口就开始流鼻涕，饭越热鼻涕流得越欢，鼻涕像小溪一样流下来，根本控制不住，一不注意就弄到碗里、嘴里，好不狼狈，一顿饭没吃多少，一包纸巾就用完了，患者不敢也不愿上桌子，人一天天瘦下来，越来越不爱动，慢慢靠在床上不下地了……

我们针对吃饭流鼻涕没有经验，但对痰多却有很多招。我开了金水六君煎加苏叶，服用6剂药后患者吃饭好了，痰明显减少，而且吃饭流鼻涕的怪病消失了。后试用金水六君煎加苏叶治疗“吃饭流鼻涕”数例皆获良效。

金水六君煎出自《景岳全书》，原方组成为：当归二钱，熟地三至五钱，陈皮一钱半，半夏二钱，茯苓四钱，炙甘草一钱，生姜三至七片。景岳云：本方可“治肺肾虚寒，水泛为痰，及年迈阴虚、气血不足外受风寒，咳嗽呕恶多痰，喘急等证”。而本文提到的吃饭流鼻涕，从中医讲“肺开窍于鼻”，“涕为肺之液”，肺气不足，痰湿内停，外溢于鼻则流涕。吃饭流涕患者多为久病及肾，肾阳亏损，无力温化脾肺，导致脾虚生痰、肺虚储痰，外溢为涕，又金虚需土培（健脾可补肺），故当从脾肾二脏论治。景岳用金水六君煎治肺肾虚寒、水泛为痰之证，与本病证候相对，用之即获良效。

正可谓“千年不识囧怪病，金水六君建殊功”。

（刘为易 整理）

◆咯血的治疗

肺癌咯血在肿瘤科非常常见，气管壁上的肿瘤破裂引起的大咯血非常凶险，往往数分钟使人毙命，因此不可小觑。

咯血治疗起来相对简单，汤药中加花蕊石、三七粉、血余炭、仙鹤草等止血药即可止住。然而对于肺鳞癌空洞及贝伐单抗等引起的咯血，常规中西医药物止血效果不好，对于肺癌空洞咯血，最开始我也是盲目性地选用止血药，如仙鹤草、三七粉、血余炭等，疗效不佳；与四版教材对应的《实用中医内科学》某位名医经验谈中曾说治疗咯血应该降肺气，但是用了很多降肺气的药也没能止住咯血。后来临床过程中发现肺鳞癌空洞咯血与其他病理类型肺癌咯血不一样，溯本求源，当时考虑鳞癌空洞的形成就像泥中气泡，里面有热才出气泡，而肺结核也容易有空洞出血，古人用黄昏汤（即单味合欢皮）治疗肺结核咯血效果很好，合欢皮能清热排脓，尤其适合空洞引起的咯血，而正好肺鳞癌（属火）和使用贝伐单抗（靶向药物偏热）后容易形成空洞，故用之有显效。对于合欢皮治疗肺鳞癌空洞咯血我在《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》《黄金昶肿瘤专科二十年心得》多有谈及。非鳞癌出血我喜欢用的是张锡纯的化血丹，主药是花蕊石、三七粉、血余炭，人们对花蕊石不太熟悉，可它对肺癌咯血效果很好，如咯血还止不住，在化血丹基础上加上川贝等加强清肺降逆功能。

其他还有穴位注射，在双侧孔最穴注射血凝酶等药物止血效果尚可，但远不如中药口服疗效好。

（李波 整理）

◆胸水的治疗

胸水古称悬饮，古人在当时没有影像学的情况下就能发现水饮悬在胸部，值得称道。

大家知道引流出的胸水颜色多为透亮的，根据《内经》病机十九条“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，那胸水多为寒邪，要温阳利水，所以我在《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》谈到西药治疗胸腔积液的比较好的药物是白细胞介素-2，因为白细胞介素-2可引起皮肤毛细血管通透性增加，出现皮肤潮红，故是热药。

中医治疗恶性胸腔积液多为十枣汤、桑皮、葶苈子等，部分有效，但有效率并不高。在本书其他章节我说过胸腔积液、心包积液属于饮邪较多，治疗起来比较容易。而且从形成恶性胸腔积液病因来看，胸水多为胸膜转移引起，也比腹水病因简单，治疗也较容易一些。

针对阳虚水犯和胸膜转移引起的胸水，我常采用拔毒膏加龙葵水煎成膏状，外敷在胸水所在的胸壁部位，每天换药一次，疗效远较十枣汤等方法满意。

此外我们在国内外最早摸索出针刺治疗胸水的方法，效果相当满意，值得推广。

（黄东风 整理）

◆我是如何找到治疗胸水针刺方法的

《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》《黄金昶肿瘤专科二十年心得》出版后，受到广泛好评，然有读者指出：治疗腹水、脑积液、心包积液都有艾灸方法，为何治疗胸腔积液没有艾灸方法。我治疗胸水用肿瘤外用方多数有效，可是肿瘤外用方的副作用影响其广泛临床使用。针对这个问题，我绞尽脑汁思考和不断询问其他中医大夫对胸腔积液的认识，虽然没有得到一丝丝线索，但我的性格告诉我不能放弃，终于在一个月后智慧闪现，针灸治疗胸腔积液的思路一下子想通了，疗效立竿见影。

对于胸腔积液，我曾思考过为什么会出现胸腔积液？出现胸腔积液和哪个脏腑有关？没有胸膜病变为什么会出现胸水？腹腔手术为什么腹腔没出现腹水而胸腔出现积液？胸水为什么古人叫悬饮，悬饮给我们什么提示？治疗水肿腰以上可汗，腰以下利小便，那么治疗胸腔积液是发汗还是利小便？胸水是表证还是里证，还是半表半里？十枣汤治疗胸水效果不好为什么？十枣汤治疗胸水给我们提供了什么启示？……这些问题一直萦绕我的心头，百思不得其解。我还从胸水想到堰塞湖……

悬饮就是堰塞湖，那么堰塞湖中的水如何消失呢？日晒、把山推掉……我看着针灸挂图寻找答案，胸水属阴证，要在阴经上寻答案，云门、期门、章门、京门……哎，胸壁上怎么会有这么多门？这门是干什么用的，难道是放水用的？针灸每个穴位的名称都有来源和说法，云门肺经募穴，云古为雲，从“雨”，位在最上，是水化为云之义。期门，期是期望、约会之意，门是出入的门户，期门意指天之中部的水湿之气由此输入肝经，本穴为肝经的最上一穴，由于下部的章门穴无物外传而使本穴处于气血物质的空虚状态，但是又因其位处于人体前正中线及侧正中线的中间位置，既不阴又不阳、既不高亦不低，因而既无热气在此冷降也无经水在此停住，所以本穴作为肝经募穴，尽管其穴内气血空虚，但却募集不到气血物质，唯有期望等待，故名期门。章门，章犹障，章门为天部的脾土尘埃归降之处，故为脾经募穴；有胆经辄筋穴冷降而至的水湿之气，故为足厥阴少阳之会；系足太阴、厥阴，阴维之会。京门，出自《脉经》，属足少阳胆经，为肾之募穴，肾气很容易在这里会聚；京，甲骨文像有塔楼的建筑；造字本义为古代筑在都邑城关、用于瞭望预警的高耸亭台，《说文解字》：京，人工筑成的绝高土台，可以理解为京是造成胸水的堰塞湖的山丘，京门是可将堰塞湖中胸水引出的门。从理论上推测这四个门囊括了肺、肝、脾、肾等影响水液代谢的四个脏器，云门可将水化为云散掉，期门调肝顺气引水正常运行，章门健脾治水除去障碍，京门是聚肾气引水下行的门，通过治疗这四个穴胸闷症状可迅速缓解，但是胸水消退不明显。

这是为何？是因为这是局部治疗，未考虑全局。全局是什么？全局是肾主水，水的全身代谢是靠肾的气化作用来实现的，要想彻底治愈胸水必须温化元气来考虑，温补元气用温针刺关元、中极、归来、水道等穴位。关元为元气所居之所，可温补五脏六腑，使水液代谢正常。水道是经水由本穴循胃经向下部经脉传输，本穴为胃经水液通行的道路，将胃肠水湿向下传输。归来穴是足阳明胃经下腹部的经穴，“归”还也，“来”返也，有恢复和复原之意，刺此穴可使气血旺盛，使病复原而愈；《会元针灸学》说：“归者，轨道；来，去而复来，男子妇人胃气归原，谷化阴精，精化阳气，气和化质，质和精血，如归去而又复来，故名归来也。”中极为膀胱募穴，曲骨穴传来的阴湿水气，上升至中极时已达到其所能上升的最高点，故名，也是任脉足三阴经之会，本穴物质不光为任脉的天部水湿，还有足三阴经飘行至此，有很强的利尿作用。通过上下调理胸水自然消失。

针刺治疗胸水多表现为小便增多，有的患者大便增多，极少数患者出汗增多。针刺治疗胸水不受其量大小限制，也不受是否有包裹胸水限制。针刺改善胸水引起的症状同样明显。

（黄金昶 整理）